[导读] 作者：宋慧永，玉田县中医院
患者男性、76岁，主因胃脘部胀痛1月余就诊。胃脘部胀痛，时轻时重，可忍耐，进食后缓解，无反酸，偶有呃逆。既往无肿瘤病史。
胃镜检查可见：胃底粘膜光滑，胃底穹隆可见一个约1*1厘米广基隆起灶，表面充血，NBI观察隆起灶表面腺管扩张，超声探头（UM-2R）观察隆起灶起源黏膜下层，予圈套器电切。
送检标本基底涂墨，按规范全部取材。
镜下所见：胃体黏膜组织，表面上皮、胃小凹结构、胃底腺排列规整，局灶可见胃小凹样腺体向固有层、粘膜肌层延伸，在黏膜肌层下方左右扩展，向上隆起、膨胀，向黏膜下层结缔组织中浸润，形成一个以胃小凹样腺体增生构成的不规则病变区域，腺体排列不规则，部分腺体扩张， 腺上皮细胞异型性不明显，生长方式向上膨胀，向下有浸润，破坏粘膜肌层，并在黏膜下层的结缔组织中生长，初步诊断：深在性囊性胃炎？胃早期癌变？
远程会诊老师意见：黏膜组织显轻度慢性炎症，局部可见腺体增生、扩张，浸透黏膜肌至黏膜下，伴轻度异型性，结合免疫组化染色结果，符合超高分化型腺癌；送检组织边缘未见肿瘤。
鉴别诊断：1、深在性囊性胃炎，一般伴发于慢性萎缩性胃炎的背景下，黏膜深部的胃固有腺体：幽门腺、胃底腺出现囊性扩张，也可出现在黏膜肌层，或黏膜下，因为腺体排出不畅，腺体形成囊状扩张，囊壁由分泌粘液的细胞构成，夹杂主细胞和壁细胞，上皮细胞可萎缩变平。在此基础上也可癌变。2、增生性息肉，一般见于胃窦部，也见于贲门、胃体，胃小凹腺体增生，扭曲、变长，延伸至固有层内，可以夹杂纤维血管平滑肌组织，中心部为幽门腺或胃体腺。深部腺体可囊性扩张，也可出现上皮肠化、甚至癌变。3、P-J息肉,有呈树枝状分布的平滑肌束自息肉的基底部不断分支状延伸到息肉近表面的边缘部，使息肉呈分叶状。在平滑肌束的周围可见增生延长的腺管，腺上皮细胞中可见杯状细胞，细胞核无异型性，同时临床具有相应症状表现。
这个病例镜下有囊性扩张的腺体，但是主体是分化好的类似胃小凹腺体密集分布，腺体排列紊乱，浸润粘膜肌层及粘膜下层，无慢性萎缩性胃炎表现。可以排除以上诊断，参考远程会诊老师意见符合高分化腺癌，浸润粘膜肌层及粘膜下层，切缘未见癌组织。为早期胃癌。
全景图
局部
下一张看细胞异型性
腺体密集处的上皮细胞核偏大，高柱状上皮细胞，核位于基底，核偏椭圆，核仁明显，没有复层排列
免疫组化CK7
MUC5AC
MUC6
天津某肿瘤医院会诊意见：黏膜及黏膜肌内查见大量增生的腺体，细胞轻度异型，部分区域呈囊性扩张，并见散在神经内分泌细胞，结合免疫组化结果倾向幽门腺腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，建议密切随诊；基底及切缘未见肿瘤累及。备注：本病例较罕见，建议前往多家医院会诊以进一步明确诊断。
参考天津某肿瘤医院的会诊意见，我们对这个病例进行了再一次疑难病例讨论，讨论结果，常规形态组织表现：增生的腺体为粘液腺，腺体形态不一，整体看腺体排列紊乱，有异型，结合免疫组化MUC5及MUC6 的阳性结果，病变符合幽门腺上皮来源，病变组织向黏膜下延申，突破黏膜肌层，在黏膜肌层以下向上膨胀性生长，向下浸润性生长，在黏膜下层结缔组织中生长，黏膜下层病变主体周围，靠近切缘处有不规则腺体符合向下生长趋势，从病变组织的生长方式看，已经超出高级别上皮内瘤变范畴，讨论汇总符合胃早癌，高分化腺癌。
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