[导读] 张兰兰，杨巧
病史简介：
患者，女性，67岁.以“全身乏力3月”为主诉入院。既往病史：27年前行宫颈恶性肿瘤切除术，并行放疗，具体不详。入院查血红蛋白仅有45g/L。严重贫血，近三个月体重减轻5kg。考虑患者有恶性肿瘤病史，临床入院排除是否有转移，行CT：腹腔及盆腔腹膜广泛增厚伴多发结节影，考虑多发转移瘤；骨盆及腰骶椎多发异常信号影，不除外转移瘤；腹腔积液、盆腔积液，遂微创穿刺送检腹水。
病理涂片【镜下表现】
涂片显示细胞量丰富，呈团排列
细胞团呈花环状，周边细胞有凸起，像“城剁样”
肿瘤细胞呈二维、三维方式排列，高倍镜显示肿瘤细胞核大，核浆比高，核仁明显，细胞有异型性，但较腺癌等相比稍微温和。考虑恶性肿瘤，细胞蜡块及免疫细胞化学明确类型及来源。遂进行细胞蜡块包埋。
细胞蜡块包埋显示细胞呈花环状排列，这种结构首先考虑间皮瘤，但不排除胃肠道及女性生殖系统腺癌、乳腺癌等，需免疫细胞化学进一步明确
女性患者，PAX-8阴性，排除了女性生殖系统比如卵巢等肿瘤
CDX-2 阴性 排除了消化道肿瘤
CK7 阴性 排除了腺癌
GATA-3 阴性 排除了乳腺等来源
Desmin 阴性 排除了间皮反应性增生，反向考虑间皮瘤，又进一步标记间皮
CR阳性
AE1/AE3 阳性
GlUT-1 阳性
Ki67 高增殖指数
综合所有涂片、细胞蜡块及免疫细胞化学结果：阳性：AE1/AE3、CR、Glut1阴性：CK7、PAX-8、CDX2、GATA3、Desmin、P40，Ki-67增殖指数约30%。结合形态及影像学最终诊断恶性间皮瘤。
讨论
间皮瘤的诊断一直是浆膜腔积液中的“世界级”难题，结合临床病史及影像学极为重要，间皮增生不会有胸膜或者腹膜的增生等影像学表现，病理显微镜下间皮反应性增生有时候会看起来似乎“很恶”，腺癌“更恶”，但恶性间皮瘤有时候反而看起来很“温和”，要警惕病理诊断中的各种陷阱，防止披着羊皮的狼的情况出现，在发病部位、形态学、免疫组化都不好解释的时候，更要仔细了解病史、临床表现、病程发展过程、影像学、检验学指标等，通过综合这些信息，进一步完善、扩展诊断思路，进一步通过细胞蜡块免疫细胞化学染色来依次破解难题。如这例女性患者，细胞呈团块状排列，排除了形态比较相似的各种腺癌，如卵巢癌，乳腺癌，消化道肿瘤，结合花环状排列结构，要考虑到比较少见的间皮瘤可能，还要排除最容易混淆的间皮反应性增生。
一、间皮细胞反应性增生还是间皮瘤？
二、间皮瘤还是腺癌？
体会：
非妇科细胞学的诊断离不开影像学，病理诊断≠金标准，病理+临床=金标准。病理状态下，浆膜腔内经常会积聚一些液体(包括肿瘤性和非肿瘤性）。因此，浆膜腔积液细胞学检查已广泛应用于积液病因的初步评估，具有较高的诊断敏感性。此外，积液易于获取，且处理过程创伤小、易于操作、价格低廉，对于临床帮助很大，可一定程度避免患者手术活检的痛苦。细胞学报告系统的重点是尽量减少使用“不确定性”诊断，但有时很多相似的病变仅凭显微镜很难鉴别，使得浆液积液报告极富挑战性，所以细胞蜡块并免疫细胞化学染色是一个有利武器，如果确诊，还能使用细胞蜡块分子检测知道靶向治疗。
作者简介：
张兰兰，中共党员，主治医师，西安大兴医院病理医生，陕西省抗癌协会委员，陕西省医促会会员等，2011年本科毕业，交大硕士在读中。工作十余年来，从初入医学界的“病理菜鸟”，经历了“白+黑、5+2”的工作磨砺，混迹于肿瘤病理基础，妇科细胞学、甲状腺穿刺细胞学，男性泌尿生殖系统等疾病的诊断江湖之中，逐步向大侠级别修炼中。工作之中，用心感受显微镜下方寸之地，一浆一核表达的哀怨情愁，用笔记录微观世界传递给病理医生的悲欢离合，被病理同行们称为“有文艺范的病理医生”。
杨巧，现就职于西安大兴医院病理科，细胞室组长。陕西省医师协会病理分会会员。曾在空军军医大学第一附属医院（西京医院）工作13年，主要从事细胞病理诊断工作，发表核心期刊论文2篇。专业擅长：妇科细胞学、呼吸系统细胞学、甲状腺细针穿刺细胞学、尿液细胞学常见病及疑难病理的诊断 。
在线投稿
共0条评论