艾滋病毒感染患者中的淋巴瘤样肉芽肿病

C82325432 华夏病理 2023-08-15 2666 评论

[导读] 作者：游乐园

患者男性，44岁，因无明显诱因发热20天，胸部CT发现右肺下叶占位性病变入院。入院后查体：胸廓对称、无畸形，胸骨无叩痛，呼吸运动正常，无胸膜摩擦音及干湿啰音。无咳嗽咳痰、痰中带血、潮热盗汗、畏寒、胸闷胸痛、气促、呼吸困难。5年前确诊艾滋病病毒（HIV）感染，未进行高效抗反转录病毒治疗（HAART）。胸部CT发现右肺下叶占位性病变，最大径约4cm，行CT引导下经皮肺穿刺活检。

病理检查 巨检：（右肺组织）灰白色组织一条，长约1.5cm，直径约0.1cm。镜检：异型性明显的肿瘤细胞呈簇状分布，细胞中等偏大，细胞核染色质增粗，核仁明显，核分裂象易见，胞质丰富淡染，肿瘤细胞围绕并侵犯血管壁，可见广泛梗死样坏死，背景见较多小淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，考虑反应性增生，未见朗格汉斯巨细胞构成的肉芽肿及干酪样坏死。免疫组化：肿瘤细胞CD20、CD79α、EBER(+),其中EBER阳性的不典型大细胞阳性数>50个/HPF,Ki67阳性指数约30%，背景T淋巴细胞CD3(+)及组织细胞CD68(+)，余CD30、CD15、CD56、CK均(-)，TB-PCR(-),抗酸染色（-）。

病理诊断：（右肺组织）淋巴瘤样肉芽肿病，3级。

患者确诊后行R-CHOP方案化疗，同时进行HAART，随访20个月，目前状态良好，复查未见新发病灶。

讨论肺淋巴瘤样肉芽肿病（lymphomatoid granulomatosis, LYG）是一种罕见的Epstein-Barr病毒（EBV）相关的血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起的结外B细胞淋巴组织增生性疾病。通常表现为双侧肺部结节性病变，也可累及胃肠道、皮肤、肝脏、心脏、中枢神经系统，骨髓及淋巴结受累极为罕见。好发于40-60岁的成年人，男性占优势(男女之比>2:1)。该病病因不明，通常与免疫功能障碍或系统性疾病相关，如胆汁性肝硬化、结节病、器官移植、溃疡性结肠炎、淋巴造血系统疾病、干燥综合征、HIV感染、类风湿关节炎等^[1]。EBV是一种双链DNAγ-1疱疹病毒，包括EBV-1和EBV-2两个亚型，可以在超过90%的人群中检测到，大多数人初次感染后处于慢性感染状态，EBV可导致T细胞大量减少以及功能缺陷，使机体处于免疫失调状态，不能完全清除病毒，部分受EBV感染的B细胞逃避宿主的免疫监视，进而克隆增殖，故EBV的长潜伏期和再次激活可导致淋巴组织增生性病变^[2-3]。与EBV相关的恶性肿瘤经常在感染HIV的患者中发现，HIV可能作为一个关键的微环境因素与EBV感染、免疫监视功能受损、遗传改变、慢性B细胞活化等不同因素相互作用，从而促进淋巴瘤的发生^[4]。本文患者有免疫功能缺陷，5年前感染了HIV，且一直未进行HAART，属于易感人群。临床表现缺乏特异性，多表现为呼吸系统相关症状，包括发烧、咳嗽咳痰、呼吸困难、胸闷胸痛，少数患者最初在肺部可能没有症状，仅通过体检发现。实验室血清学检测EBV通常呈阳性，低病毒载量，表明之前接触过EBV，但不足以明确诊断以及识别出患者明显的免疫缺陷状态。影像学多表现为双侧肺中叶和下叶的多个大小不等的结节，界限清晰，多沿支气管血管束或小叶间隔分布，无法与肺癌、肺结核、结节病、韦格纳肉芽肿、淋巴瘤、机化性肺炎进行鉴别。由于LYG在临床症状及影像学上可模拟许多常见的病变，且该疾病可在数月至数年内出现缓解和复发，这可能会导致诊断的延迟，故当患者对经验性治疗反应不佳时，临床医生应及时进行病理组织活检以明确诊断。

LYG的组织学特征以数量不等的EBV阳性的非典型B细胞为主，多态性炎症背景混杂有反应性增生的组织细胞、浆细胞、小淋巴细胞，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞少见。EBV产物可以促进细胞生长和抑制细胞凋亡，导致大量炎细胞在血管周围浸润，随后造成损伤和组织破坏，故中小血管常见不同程度的梗死样坏死，形成淋巴细胞性血管炎，但无真正的朗罕巨细胞构成的肉芽肿及干酪样坏死。组织学分级基于EBV阳性非典型B细胞的数量相对于背景小淋巴细胞的比例，1级（低级别）只有少数EBV阳性非典型B淋巴细胞，

LYG目前尚无标准的治疗方案，但明确的组织学分级及患者的免疫抑制状态可为临床提供诊疗依据，低级别LYG以多克隆为主，通常是免疫依赖性的，可使用糖皮质激素、干扰素α等进行治疗或等待观察。高级别LYG是单克隆的，因为它与弥漫大B细胞淋巴瘤具有相似的临床表现和治疗方案，通常被视为弥漫大B细胞淋巴瘤的变异型，需要进行联合免疫化疗，对联合化疗无反应的患者可行自体干细胞移植。有研究显示高级别LYG患者接受利妥昔单抗、泼尼松、依托泊苷、长春新碱、环磷酰胺和阿霉素联合化疗免疫治疗，完全缓解(CR)率为66%，无进展生存期(PFS)为40%，中位随访时间为28个月^[8]，LYG通常与预后不佳有关，它可以导致呼吸衰竭，这是最常见的死亡原因。我们的患者既往感染了HIV-1，HIV-1和HIV-2之间的重要差异已有报道，尽管这两种病毒的传播方式相似，感染HIV-1或HIV-2的最初症状也是相似的，但与HIV-2相比，HIV-1的临床过程更活跃，CD4淋巴细胞计数下降的速度以及艾滋病的发展要快得多，HIV-1发展为显性艾滋病的速度可能是HIV-2的10倍。我们的患者最初被诊断为HIV，并未进行任何治疗，直至被确诊为LYG时，经过积极的HAART，提高CD4计数，抑制HIC与EBV复制，降低免疫抑制程度，显著减少炎症，后进行R-CHOP方案进行治疗，现已随访20个月，患者状况良好，持续规律抗HIV治疗，未发现新病灶。由于LYG的罕见性和HIV感染者的病例数量有限，目前尚不清楚HIV感染者的症状是否与未感染HIV的人不同。同样，由于涉及HIV感染者的病例数较少，自20世纪90年代中期广泛使用HIV抗逆转录病毒治疗以来，LYG的发病率或临床表现是否发生了变化尚不清楚。但不可否认的是，LYG的临床病程是多变的，随着时间的推移，在最初的症状改善后，疾病可能会再次复发。

参考文献

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