[导读] 作者：三只鱼
【病史简介】患者，男，59岁，“以发现肺部阴影4月余”入院
【辅助检查】外院CT示：右肺下叶前基底段实性结节，大小2.6×1.6cm，双肺多发微小结节。
【送检标本】“右下肺病灶”肺组织一块，大小7x4x2cm，一侧附手术钢钉，距钢钉1cm处临床已切开，切口处胸膜皱缩，多切面切开，于切口处见一灰白灰褐色结节，大小3.2×2×2cm，界清，质硬。
【镜下表现】
低倍镜下肿瘤范围较大，且呈现多形性，初学者或许容易失去耐心来分析这个病例。为了能够清晰的肢解这只肿瘤牛，我学着庖丁顺着筋骨分界线将其分成了四大模块，接下来分别高倍镜来解解他----
【模块1，乳头区】
镜下肿瘤细胞呈腺管、乳头状，且呈背靠背式，细胞呈柱状，核位于基底侧、拥挤，胞浆丰富淡染，肿瘤细胞巢间可见小灶坏死。
【模块2，管腔区】
镜下肿瘤细胞凸向大管腔呈乳头状生长，部分呈搭桥状，细胞核柱状，胞浆丰富淡染，管腔外围似乎都有些深染的细胞围绕。
【模块3,实性区】
镜下肿瘤细胞呈实性巢团状、菊形团、不典型腺样结构分布，由薄壁血管分隔，高倍肿瘤细胞核大，染色质松散，病理性核分裂像易见，胞浆稀少嗜酸，肿瘤细胞团间可见点状坏死。
【模块4，透亮细胞区】
镜下下方可见类似模块2的管腔区结构，管腔外间质内见透亮细胞巢状分布，高倍镜下肿瘤细胞核浆比增大，核深染，胞浆透亮。
【免疫组化】
CK在“模块1,乳头区、模块2，管腔区””肿瘤细胞强阳性，在“模块3、实性区”肿瘤细胞斑驳状阳性，“模块4，透亮区”肿瘤细胞阴性表达。
CK7在“模块1、模块2”强阳性表达。
TTF-1在“模块1 、乳头区，模块2、管腔区”肿瘤细胞阳性，高倍镜下“模块2、管腔区”呈腔缘侧阳性。
P40在“模块4，透亮区”呈阳性表达，“模块2、管腔区”呈基底侧阳性。
CK5/6在“模块2,、管腔区”呈网状基底侧阳性。
CD56在“模块3、实性区”强阳性，“模块4、透亮区”弱阳性。
【免疫组化汇总】
“整体区域”：CK、EMA（+）
“模块1、乳头区”：CK7、TTF-1（3+）、NapsinA（-）、ki-67（+，10%）
“模块2、管腔区”：CK5/6、P40基底细胞（+）
“模块3、实性区”：CD56（3+）、SYN实性区弱（+）、TTF-1（-）、INSM1（-）、BRG1未见缺失、NUT（-）、ki-67（+，50%）
“模块4、透亮区”：P40(+)、P63（+）、CD56（+）
【最终诊断】（右肺下叶病灶）复合性大细胞神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌约占40%、非黏液性腺癌约占50%、黏液型腺癌约占10%），组织学分级：低分化。
【讨论】《庖丁解牛》是说“庖丁为文惠君解牛，手之所触，肩之所倚，足之所履，膝之所踦，砉然向然，奏刀騞然，莫不中音。”牛无疑是很复杂的,庖丁解牛,为什么能一刀下去,刀刀到位,轻松简单,原因是什么?是因为掌握了它的肌理。作为一名病理医生，我们如何分析这个病例，知其肌理，精准诊断，从而达到庖丁的技艺，知其所然，镜镜精准。我个人认为该病例的难点在于怎么解释该肿瘤的异质性、复合性大细胞神经内分泌癌......
一、肿瘤的异质性：指肿瘤演进过程中分子生物学或基因方面发生改变，从而使不同肿瘤细胞的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性等产生差异，是肿瘤发生发展过程中的一个普遍而又至关重要的表现特征，是肿瘤赖以生存和进一步演进的重要状态和支撑点，也是近年来通过不断探索发现的一个关键理论和认识。以往的观点认为肺癌起源于支气管上皮和肺泡上皮，这种观点虽然可解释大部分肺癌细胞的起源问题，但对于肿瘤细胞中广泛存在的异质性难以解释，而肿瘤干细胞理论可以较好的解释肿瘤异质性的问题[1]（篇幅有限，有兴趣的同仁可以多了解相关文献知识）。
二、复合型大细胞神经内分泌癌。肺LCNEC为高级别的神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET) ，起源于肺和支气管黏膜上皮的一种嗜银细胞[2]，复合型肺LCNEC是指部分区域具备LCNEC的形态特点和组化特点，部分区域为明确的NSCLC成分，如鳞癌、腺癌、巨细胞癌、梭形细胞癌等[3]。具体复合型大细胞神经内分泌癌含量要求，目前为止我还没查到相关文献，本例诊断我们是参照《2023CSC0小细胞癌肺癌的诊断要点》中“对于大部分符合型SCLC无含量要求，但当SCLC合并LCNEC或者LCC时，含量少的成分至少要10%才能诊断复合型SCLC/LCNEC或者复合型SCLC/LCC”。
仍存在疑问点：①管腔区存在基底细胞的区域（包括本例其他区域如下图）可以理解为原发于支气管处的干细胞的肺的原位腺癌吗？如果是这种的报告中需要如何体现（毕竟我们熟知的原位腺癌是贴壁生长型结构，来源肺泡上皮），还是类似累腺原理，这些管腔侧的肿瘤细胞是沿着开口而受累？②“模块4、透亮区”可以诊断鳞癌吗？
不知道各位网友有何高见，请指导。
清晰的看到红标线左侧正常支气管上皮，其下固有层内可见肿瘤细胞成筛孔状或腺样的结构；而右侧管腔侧肿瘤细胞凸向腔面，但基底仍可见。
【感想】作为一名病理医生，我们一生将致力于向病理庖丁靠近，不断摸索、提问、解决、总结，学习是个反复实践不断积累的过程，才能做到得心应手、运用自如，成为一个明明白白的病理人庖丁；当然也应该学会享受工作，把自己从事的职业做成自己的爱好，把工作的过程变成一个享受的过程，做一个快快乐乐的病理人庖丁。
【参考文献】
[1] 王红治,王秦秦.肿瘤干细胞学说与肺癌相关研究进展[J].癌症进展,2009,7(05):533-536.
[2] 刘大锐,李报春.复合型右肺大细胞神经内分泌癌1例并文献复习[J].中国医药导刊,2020,22(09):627-630.
[3] Tsuruoka K，Horinouchi H，Goto Y，et al.PD-L1 expression in neuroendocrine tumors of the lung［J］.Lung Cancer，2017，108( 6) : 115-120．
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