[导读] 编译整理：魏建国，王强
鉴别诊断及图例赏析
7.髓系肉瘤
髓系肉瘤表现为口腔溃疡时也可能难以诊断。该肿瘤是可见于任何部位的髓外肿瘤，在头颈部最常见于口腔，形态学为髓母细胞构成，也常有成熟过程中的髓系成分。髓系肉瘤患者大部分也会在血液或骨髓同时有、或此前有急性髓系白血病，但急性髓系白血病患者进展为髓系肉瘤的比例不足10%。骨髓正常而单发、或新发髓系肉瘤的病例罕见。髓系肉瘤还可见于其他髓系肿瘤患者。髓系肉瘤为首发表现时，引起临床表现无特异性，因此常很难诊断。该病可表现为溃疡、皮肤病变、肿物、出血、下颚疼痛、喉部疼痛、皮疹、口腔疼痛、鼻窦压迫感、拔牙后的牙龈刺激感等。由于临床呈反应性炎症表现，且可类似溃疡、牙周脓肿、化脓性肉芽肿、牙周巨细胞肉芽肿，所以活检和确诊也会延迟。表现为口腔病变、尤其表现为溃疡者，更是可能极为轻微、难以明确。
形态学方面，髓母细胞瘤为不成熟髓细胞构成，成熟粒细胞可有可无。不成熟细胞可成簇分布或形成肿物。口腔的很多病例会有单核细胞分化，且可能会表达单核细胞标记；但并非所有病例均如此。不成熟细胞也可形成单行列兵样。不成熟细胞的染色质为细腻、母细胞性，一般有显著核仁，核浆比一般较高。部分病例中可见Auer小体。如果有单核分化，则细胞核会有前髓细胞（promonocytes）共同的褶皱。也可有更为成熟的粒细胞，此时常有胞质颗粒。如有嗜酸性髓细胞或后髓细胞（metamyelocytes），则胞质嗜酸性。粒细胞、红细胞、巨核细胞中也可有异型增生。
髓系肉瘤的诊断必须进行免疫组化或流式细胞学检测：该肿瘤表达髓系抗原，如CD13、CD33、CD43、MPO；但也常表达单核抗原，如CD4、CD14、CD68、CD163、溶菌酶。不成熟细胞应至少表达一种不成熟标记，如CD34、CD117、CD123、CD99、TdT（并不常见，且一般仅为灶性着色），但牙龈病变中常见的单核细胞一般CD34为阴性。具有t(8;21)的病例中也可表达CD19。大部分病例表达CD45RB和CD56。CD43和CD68是髓系肉瘤最为敏感的标记，但并不特异。MPO是最特异的髓系标记，CD14是最特异的单核标记。考虑到髓系肉瘤时，最好进行包括多种不成熟抗原、多种髓系抗原、多种单核抗原在内的多种免疫组化标记。
图9.髓系肉瘤。（A）本例为活检标本，组织学表现为染色质不成熟的肿瘤细胞，并有团块状的髓系颗粒；（B）免疫组化MPO强阳性，其他髓系标记如CD15、CD33也是阳性，证实为髓系肿瘤；（C）免疫组化CD34，本例为单核分化，因此结果为阴性。
Tips：
髓系肉瘤与急性髓系白血病的遗传学改变相似。该肿瘤一般需进行细胞遗传学核型分析、二代测序、多探针荧光原位杂交。髓系肉瘤患者的预后与急性髓系白血病相似，具体取决于临床表现和分子特征；这两种病变的治疗方案也相似。无急性髓系白血病的单发髓系肉瘤患者临床预后可能较好。
口腔髓系肉瘤表现为黏膜溃疡时，需鉴别诸多病种，如反应性炎性溃疡，二者的区别在于形态学和免疫组化是否确定有母细胞。如患者有髓系肿瘤病史，更要注意排除口腔病变为髓系肉瘤。需要注意的是，髓系肉瘤中的不成熟标记（如CD34、TdT）在反应性溃疡中为阴性，但CD117在成熟肥大细胞可为阳性，而肥大细胞可见于反应性溃疡，因此不要因此而将其误判为母细胞。髓系肉瘤中如有大量浆细胞、或形成簇状时，可能会误判为浆细胞瘤，但免疫轻链重排检测可做出鉴别。
8.母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤
母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤也可累及口腔，且罕见情况下会表现为溃疡。该病常误诊为髓系肉瘤，虽然这两种病变都是不成熟细胞，但前者是伴浆细胞样树状突细胞分化的不成熟细胞构成。与髓系肉瘤相似的是，该病常同时存在骨髓增生异常综合症、髓系增生性肿瘤、克隆性造血或相关病史。该病常首先表现为皮肤、或少见情况下的黏膜病变，进而出现系统性受累。皮肤病变可表现为溃疡、斑块、结节，且最常见于头颈部、上肢、躯干。该病还可累及淋巴结，或表现为仅有血液和骨髓受累的白血病，部分进展期病例会有中枢神经系统受累。
形态学方面，母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤常为形态单一的不成熟母细胞浸润，染色质一般细腻表现，有一个或多个显著核仁，细胞核偏位，轮廓有一定不规则表现，胞质稀少。瘤细胞大小不一，但大部分多为中等大小。胞质可呈空泡状，或有胞质突起，但并无Auer小体。仅凭形态学，这些细胞与髓母细胞或淋巴母细胞可能无法区分。常见坏死及核分裂。
由于该肿瘤的细胞并无和其他高级别肿瘤不同的特异形态学特征，因此诊断中需免疫组化或流式细胞学检测。浆细胞树状突细胞的标记物有CD123、TCF4、TCL1、CD2AP、SPID、CD303、CD304、E-cadherin、MX1，母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤应表达这些标记中的几种。CD123是商用最多的标记，但部分病例为阴性，因此不要单一用于诊断。一般还会表达CD4、CD56；BCL2、CD2、CD5、CD7、CD13、CD33、CD34、CD48、CD43、CD79a、CD117、TdT也可阳性。CD3、CD19、溶菌酶、MPO应均为阴性。
图10.母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤。（A）图示一例口腔病例，形态为不成熟的细胞，HE切片中与髓系肉瘤的细胞无法区分；（B）免疫组化CD123，本例为阳性；部分病例也可为阴性；（C）免疫组化TCL1，本例为阳性；（D）免疫组化CD4，本例为阳性。（E）本例强阳性表达CD56。其实母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤此前曾称为CD4阳性、CD56阳性的血液皮肤肿瘤，目前已不再用这个名字。（F）MPO阴性，该标记可用于和髓系肉瘤的鉴别：髓系肉瘤中MPO一般为阳性。
Tips：
该病表现为口腔溃疡时，必须鉴别反应性炎性溃疡：形态学仔细寻找不成熟母细胞，并加做免疫组化检测，是鉴别的关键。急性髓系白血病有部分病例的临床表现、形态学、免疫组化会和该病重叠，这种情况只有多做免疫组化标记鉴别。
母细胞性浆细胞树状突细胞肿瘤为侵袭性病变，预后差，中位生存时间一般不足2年。累及皮肤或黏膜的病例与播散性病例预后并无差异。治疗一般是联合化疗或靶向治疗，后者如抗CD123的制剂（tagraxofusp）。
——未完待续——
往期回顾：
头颈部病理十大-口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断（一）
头颈部病理十大-口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断（二）
头颈部病理十大-口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断（三）
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