鉴别诊断及图例赏析

2.网状组织细胞瘤

网状组织细胞瘤因为罕见、且组织学特征为非特异性，因此也很容易漏诊。该病一般见于皮肤，患者主要为儿童，因此皮肤病理医师和儿童病理医师对其较为熟悉。最初认为这是一种病因未明的良性组织细胞病变，且并无其他组织细胞增生中的BRAF pV60E突变；但最近有RAF1和TSC2致病性体细胞突变的报道，说明可能是一种肿瘤性增生。

网状组织细胞瘤主要见于儿童，但任何年龄都有报道。临床可表现为孤立性、多发性，也可是多中心性网状组织细胞增生症的亚型。形态学上，为境界清楚的上皮样组织细胞簇，胞质嗜酸性而被形容为“毛玻璃样”、“双色性”等。这一表现虽然很有特点，但并不特异。瘤细胞常位于炎性间质内，伴数量不等的中性粒细胞、淋巴细胞、粒细胞，因此导致病变更具类似富余组织细胞的非肿瘤性炎症。可能偶尔会有数个细胞核，但并无Touton型或破骨细胞型巨细胞。少数组织细胞可能会呈梭形、和/或黄色瘤样。肿瘤细胞表达CD68、CD163、溶菌酶（程度不等），少数细胞可能会有S100的阳性；阴性指标有CD1a、CD21、CD30、CD34、HMB45、EMA、CK；可有CD10的细胞膜着色。这一免疫特征可用于排除其他组织细胞病变，但并不特异，因此更是提高了诊断难度。

图3.（A）舌部的孤立性网状组织细胞瘤，导致黏膜溃疡；（B）组织学上，溃疡底部可见淡染的组织细胞，背景为混合性炎症间质；（C）病变中的组织细胞胞质呈双色性、毛玻璃样，细胞核大，核仁显著；免疫组化，这些组织细胞表达CD68（D）；S100多为阴性，但散在个别阳性细胞（E）；CD10在细胞膜阳性。

Tips：

罕见情况下，该病与多中心性网状组织细胞增生症有关，临床表现为成年人伴破坏性多关节炎及皮肤瘙痒、真皮结节的成人，这是由于弥漫性网状组织细胞瘤样病变发生于关节、皮肤及其他部位所致。与Rosai-Dorfman病相似，多中心网状组织细胞增生症也可累及多个内脏器官和软组织，如心脏、肺部、胃肠道、肝脏、头颈部、泌尿系统。单一累及口腔的情况罕见，据报道高达半数为多中心性网状组织细胞增生症。动脉炎一般会先导致皮肤及黏膜病变，因此了解临床及病史有助于明确诊断。

3.滤泡树状突细胞肉瘤

滤泡树状突细胞肉瘤是具有滤泡树状突细胞分化的恶性肿瘤。该肿瘤最初报道于淋巴结，但后续发现头颈部和其他多个部位均可受累，且随着对这一病种的认识加深，结外病例的比例越来越高。目前发现发生于头颈部的病例大部分为结外，最常见为口咽部，其次为口腔（多为腭部）。由于相关部位一般取材表浅，且该病特征与其他组织细胞病变和肉芽肿性炎症有显著重叠，因此明确诊断难度很大。临床上，该病并无性别差异，所有年龄均可出现，但儿童罕见。部分病例会伴透明血管型Castleman病，且也有过副肿瘤性天疱疮及重症肌无力的报道。 

组织学方面，该肿瘤为形态单一的淡染、卵圆形及梭形细胞构成，细胞核有轻度非典型，细胞分界不清，偶有多核；结构呈巢状、漩涡状、席纹状，背景间质有轻度纤维化，散在小淋巴细胞；可能会有局灶坏死。部分病例中还有血管周围套袖样特征、多核巨细胞的相关报道。

免疫组化方面，瘤细胞表达CD21、CD23、CD35、D2-40；CD68、S100、SMA和p16为程度不等的局灶阳性，不表达CD1a、CD79a、CD3、CD20、CD31、CD34、ALK、MPO和HMB45。该肿瘤常见NF-κB通路的突变，但BRAF pV600E突变仅为罕见。

图4.滤泡树状突细胞肉瘤，病变境界清楚（A），主要为梭形及卵圆形的淡染、嗜酸性细胞构成，结构为席纹状（B）；瘤细胞有轻度异型性，偶见核分裂（C），局灶可见坏死（D）。免疫组化方面，瘤细胞表达D2-40（E）和CD21（F）。

Tips：

滤泡树状突细胞肉瘤需注意鉴别非角化型鳞状细胞癌、组织细胞肉瘤、髓系肉瘤、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤、指突状树状突细胞肉瘤。与非角化型鳞状细胞癌的鉴别，需注意细胞学特征、角化、与黏膜是否有延续；不过滤泡树状突细胞肉瘤常见表达p16，不要因此而误判为HPV相关的非角化型鳞状细胞癌。前述其他病种的细胞学非典型一般更高，核分裂多见，且不表达滤泡树状突细胞标记（如CD21、CD23、CD35）。

4.朗格汉斯细胞组织细胞增生症

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是不成熟的髓样树突状细胞呈肿瘤性增生，可见于身体多个部位，且临床表现不一。该病最常见累及骨、皮肤和淋巴结，但所有部位都可发生，也包括口腔。临床上可分为单发性、多灶性、多系统病变。多灶性和多系统性分别多见于儿童、婴儿，单发性者多见于年龄较大的儿童和成人。单器官受累（如皮肤或骨）的患者预后极好，但多系统者可能会危及生命。朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者发生其他相关恶性肿瘤的风险升高，如儿童的T细胞急性淋巴母细胞性白血病、早幼粒性急性髓系白血病、视网膜母细胞瘤和成人的淋巴瘤、甲状腺癌。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及颜面骨的时候，最常见为口腔受累，约占20-30%，但也可有包括硬腭和牙龈在内的口腔黏膜受累。临床可表现为溃疡，很容易被误判为反应性的炎症性溃疡；部分病例中口腔病变可能是朗格汉斯细胞组织细胞增生症的首发表现。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症活检标本中一般为中等大小的卵圆形细胞蓄积，胞质嗜酸性，细胞核有核沟、褶皱、内陷、或分叶状。细胞有轻度非典型，核仁不明显，核分裂活性不一。这些细胞位于程度不等的炎症间质中，后者可能有显著嗜酸性粒细胞和数量不等的浆细胞、组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞。此外偶见泡沫样巨噬细胞、嗜酸性粒细胞性微脓肿、多核巨细胞、纤维化。免疫组化方面，病变细胞表达CD1a、CD68、S100、CD207，不表达CD21、CD23和CD35。

图5.（A）颊黏膜的朗格汉斯细胞组织细胞增生症，形态单一的组织细胞成片分布，背景为显著嗜酸性粒细胞浸润的严重；（B、C）病变细胞胞质嗜酸性，细胞核卵圆形，有轻度非典型，背景为富于中性粒细胞和浆细胞的严重，伴数量不等的淋巴细胞和组织细胞；（D）免疫组化CD1a阳性。 

Tips：

临床上，口腔朗格汉斯细胞组织细胞增生症的鉴别诊断取决于临床表现。腭骨单一的朗格汉斯细胞组织细胞增生症可类似牙周脓肿、牙源性囊肿及肿瘤、骨髓炎等，而多灶性病变可类似多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进时的棕色瘤；硬腭处的骨外病变则可类似坏死性涎腺化生，牙龈处病变可类似牙周疾病。活检标本中可类似反应性炎性溃疡，尤其背景中的炎症掩盖了肿瘤性成分时。此外还需鉴别其他组织细胞病变：仔细评估形态学特征，并结合免疫组化结果，可以做出鉴别，具体如富于嗜酸性粒细胞的炎症，细胞核有核沟，免疫组化表达CD1a。创伤性肉芽肿虽然也会有富于嗜酸性粒细胞的炎症，但并无Langerhans样细胞的增生；口腔肥大细胞增生症中的肥大细胞可类似Langerhan细胞，但一般并无嗜酸性粒细胞成分，且免疫组化不表达CD1a而表达CD117等。罕见的朗格汉斯细胞肉瘤虽然免疫组化与该病相似，但预后更差，应注意排除：不过该肉瘤增殖活性高，并有诸如坏死和浸润性生长等高级别特征。

——未完待续——

往期回顾：

头颈部病理十大-口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断（一）