鉴别诊断及图例赏析

1.透明细胞癌（涎腺及牙源性）

玻璃样变的透明细胞癌是透明至嗜酸性细胞、伴数量不等玻璃样变性间质构成的恶性浸润性肿瘤，常见于小涎腺所在部位，如软腭、舌底、口底等。透明细胞牙源性癌形态学与其类似，但发生于颌骨，下颌受累几率是上颌的3-4倍。

组织学上，这两种肿瘤均为胞质透明至弱嗜酸性的小细胞构成，呈巢状、条索状及梁状浸润生长，细胞核为单一小圆形至皱缩表现，核仁不明显，核分裂少见，多形性轻微。一般肿瘤完全为上述类型细胞构成，但也可见鳞状分化、细胞内黏液，偶见导管，还可有Paget样播散至相邻上皮、假皮脂腺样细胞、核内假包涵体等也在。间质致密玻璃样变性至富于细胞的纤维性不等，肿瘤中央要比周围的玻璃样变性更为显著。尽管肿瘤细胞形态温和，但这两种肿瘤均常见神经周围侵犯。

图1.玻璃样变透明细胞癌肿瘤为多边形透明细胞，结构为条索状，细胞核小而皱缩（A）；部分区域的瘤细胞胞质淡染、嗜酸性，排列呈大巢状（B）；间质从玻璃样变性（C）至细胞丰富的纤维性（D）表现不等。瘤细胞表达p40（E），且胞质内有PAS阳性物质（F）。

玻璃样变的透明细胞癌鉴别诊断需考虑鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、富于透明细胞的肌上皮癌。需要注意的是，玻璃样变的透明细胞癌曾有p16弥漫阳性的报道，可能会误判为HPV相关鳞状细胞癌；不过高危型HPV的RNA原位杂交结果为阴性，证实并非该病毒感染。

透明细胞牙源性癌需鉴别透明细胞型牙源性钙化上皮瘤、伴牙本质的牙源性癌、转移癌（尤其伴透明细胞的类型，如肾细胞癌）。透明细胞牙源性癌有三种形态：双相型，单相型，造釉细胞型。双相型最常见，为透明细胞和嗜酸性细胞构成；单相型仅有透明细胞；造釉细胞型为有造釉细胞分化的柱状细胞构成。外周栅栏状和基底样细胞具体不一。

2.透明细胞型黏液表皮样癌

该肿瘤为比例不等的鳞状/表皮样、中间型、黏液细胞呈实性-囊性构成；不过可能会遇到几种其他类型的细胞，如透明细胞、嗜酸性细胞、纤毛柱状上皮、颗粒状腺泡细胞。主要为透明细胞构成的情况下，即透明细胞型黏液表皮样癌。这一类型罕见，年龄分布宽泛，部位涉及颊黏膜、腭部、口底、舌部。

组织学上，该肿瘤为透明细胞呈巢状结构，可并无囊腔或腺样结构。细胞边界清晰，胞质丰富、透明，PAS染色及淀粉酶消化后PAS染色证实为糖原所致；细胞核小至中等，核仁显著。间质有玻璃样变性时，可类似玻璃样变的透明细胞癌。表皮样细胞罕见或缺失。经典型黏液表皮样癌中常见的淋巴组织增生，在透明细胞亚型黏液表皮样癌中未见报道；但曾有局灶钙化的报道。

图2.透明细胞为主的黏液表皮样癌，可呈大巢状生长（A），间质伴硬化表现时类似玻璃样变的透明细胞癌（B）。

图3.本例黏液表皮样癌主要为胞质透明表现、大而多边形的细胞，细胞核小至中等；其他区域可见鳞状细胞（左下）和衬覆黏液细胞、内有黏液的囊腔结构（右下）。

目前还没有针对透明细胞型黏液表皮样癌的分级方案；按照经典黏液表皮样癌的某些分级方案来说，该肿瘤因并无囊内成分，因此至少归为中间级别。透明细胞型黏液表皮样癌需要注意鉴别：涎腺透明细胞癌、原发和转移的富于透明细胞的鳞状细胞癌、伴显著透明细胞的肌上皮肿瘤。转移性肾细胞癌也需注意鉴别，且文献中曾有透明细胞型黏液表皮样癌局灶表达CD10的报道，因此解读应慎重，且注意联合其他指标。

3.富于透明细胞的肌上皮癌和上皮-肌上皮癌

肌上皮癌几乎全部为肌上皮细胞构成，无导管/管腔成分；上皮-肌上皮癌是内侧为导管细胞、外侧为肌上皮细胞的双相型肿瘤。这两种肿瘤近半数报道发生于多形性腺瘤中。

组织学上，肌上皮癌中的肌上皮可有多种形态，如上皮样、梭形、透明、浆细胞样、空泡状等；背景为程度不等的黏液样、玻璃样变间质，罕见情况下为黏液样间质。根据定义，上皮成分应局限于仅罕见导管结构，且可能可以有鳞状化生。主要为透明细胞构成时，细胞多边形，胞质分界清晰，细胞核圆形、空泡状，结构为巢状，与其他透明细胞肿瘤很难区分。有助于判定倾向于肌上皮癌的特征是分带状结构，即肿瘤周边细胞丰富、而中央细胞少；此外，存在基底膜形成的玻璃样变小球也是肌上皮癌的特征。透明细胞型肌上皮癌中可以有少量梭形细胞成分。

上皮-肌上皮癌中，管腔细胞为立方状、胞质嗜酸性，而周围肌上皮细胞为透明胞质，不过这更常见于组织处理所致的假象、而不是真正有胞质内糖原。两种细胞都是透明表现的上皮-肌上皮癌罕见，仅占上皮-肌上皮癌的2-3%。上皮-肌上皮癌中肌上皮过度生长也可导致肿瘤似乎完全为透明细胞型肌上皮细胞构成，类似透明细胞型肌上皮肿瘤：这种情况下，HE切片中双相型特点不明显，免疫组化可以显示出其中的导管。总之，肌上皮癌和上皮-肌上皮癌的鉴别是后者为双相型肿瘤、有导管结构。

图4.（A）一例肌上皮癌，细胞为多边形、胞质透明，排列呈梁状及巢状。（B）另一区域瘤细胞为梭形。

图5. （左）上皮-肌上皮癌中的双相型结构，且肌上皮细胞为透明表现。（右）另一例上皮-肌上皮癌，几乎所有细胞都呈透明表现，仅偶见导管结构（箭头所示）。

肌上皮癌和上皮-肌上皮癌的鉴别诊断中需要包括伴透明细胞的多形性腺瘤。多形性腺瘤虽然是良性肿瘤，但常见突入包膜、甚至可在包膜外形成卫星结节。不过，软骨黏液样基质支持多形性腺瘤。此外，PLAG免疫组化和基因重排无助于鉴别：很多肌上皮癌、上皮-肌上皮癌来源于多形性腺瘤，且新生的上皮-肌上皮癌也会有PLAG1或HMGA2的改变及免疫组化阳性，这就和良性多形性腺瘤一样了。

图6.（左）多形性腺瘤中可有透明表现的肌上皮细胞，且有CK7阳性的导管结构（右），这与上皮-肌上皮癌类似。不过，境界清楚、有软骨黏液样基质，可以鉴别多形性腺瘤和上皮-肌上皮癌。

4.涎腺透明细胞嗜酸细胞病变

除Warthin瘤外，涎腺嗜酸细胞病变还有嗜酸细胞瘤、结节性嗜酸细胞增生、其他涎腺原发肿瘤中的嗜酸细胞化生。嗜酸细胞因有大量线粒体而胞质呈颗粒状、嗜酸性表现；不过胞质内有大量糖原时可能导致这些细胞呈透明表现。这些嗜酸细胞性病变中的透明细胞改变可以局灶，也可以多灶、甚至弥漫，偶见掩盖其真正的嗜酸细胞性特征。

大体上，嗜酸细胞病变表现为特征性的棕褐色，但富于透明细胞的病变可能黄色更为明显。伴显著透明细胞的嗜酸细胞瘤境界清楚、或有包膜，具体为大细胞排列呈巢状，周围为纤细血管分隔；偶见细胞巢中央细胞黏附性差而形成类似管腔的表现。如前所述，透明细胞改变的范围可从局灶至弥漫不等，部分细胞可能仍有嗜酸性胞质，尤其临近细胞膜处。

图7.（A）大体上，涎腺嗜酸细胞肿瘤可表现为程度不等的黄色至棕色，具体取决于透明细胞和嗜酸性细胞的比例。（B）本例嗜酸细胞瘤为弱嗜酸性至透明表现的细胞混杂，结构呈巢状。

结节性嗜酸细胞增生为透明细胞性嗜酸细胞形成散在于腺体内的大小不一、无包膜结节。结节内可以陷入的腺泡、导管、脂肪细胞等非病变成分。偶有单个结节增生至较大、表现为嗜酸细胞增生中发生嗜酸细胞瘤。

图8.（左）结节性嗜酸细胞增生，整个涎腺实质内可见散在、无包膜的嗜酸细胞增生。（右）嗜酸细胞病变可表现为胞质透明，如本例，部分细胞的胞质程度不等的透明至弱嗜酸性颗粒状表现，细胞核圆形，核仁显著。

该组病变需注意鉴别转移性肾细胞癌、透明细胞性/富于嗜酸细胞的黏液表皮样癌、富于透明细胞的多形性腺瘤或肌上皮癌等。免疫组化有极大帮助。

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往期回顾：

头颈部病理十大-透明细胞病变十大（一）