一、例题

男性患者，67岁，发现小腿肿物1年余，并逐渐增大。影像学：左小腿皮下查见10.0x12.0cm肿物，边界尚清，与肌肉关系密切。

病理大体检查：送检为“左下肢肿物”，灰白灰红色组织一块，大小约8.0x5.0x4.0cm，切面实性，灰白灰红色，质脆，选取。

1、（单选题）根据临床信息和大体检查信息，试分析疾病的大致类型和性质，请选择（   ）

A 最可能为软组织肿瘤，恶性

B 最可能为转移性肿瘤，恶性

C 最可能为皮肤肿瘤，恶性

D 最可能为软组织肿瘤，良性

E 最可能为皮肤肿瘤，良性

2、（单选题）以下2图为该病例的组织学图像，请选择该病例的最主要的组织学结构类型和细胞学类型（   ）

A 束状交错排列，梭形细胞

B 编织状排列，梭形细胞

C 鱼骨样排列，梭形细胞

D 束状交错排列，多形性细胞

E 无结构排列特点，多形性细胞

HE染色，40倍放大

HE染色，100倍放大

3、以下2图为该病例的其他视野所见，请选择最主要的基本病变（   ）

A 肿瘤细胞凝固性坏死

B 肉芽肿性炎症伴活动性炎症

C 梗死并继发炎症反应

D 凋亡，色素沉积，粘液变性

E 出血，红细胞外渗，继发含铁血黄素沉积

HE染色，40倍放大

HE染色，200倍放大

4、（多选题）根据上述3题所有信息，请从以下文献资料中选择合理的鉴别诊断（  ）

A Fibromatosis (desmoid tumor)

B Cellular schwannoma

C Fibrosarcoma

D Leiomyosarcoma

E Spindle cell rhabdomyosarcoma

F Synovial sarcoma

G Malignant peripheral nerve sheath tumor

H Low-grade fibromyxoid sarcoma

5、（单选题）本例加做免疫组化7项（CK，S100，CD34，CD31，SMA，desmin，STAT6），依次如下（注，为节省篇幅，以下仅提供2种阳性结果图），请选择最终诊断（   ）

A 纤维瘤病

B 富细胞性神经鞘瘤

C 纤维肉瘤

D 平滑肌肉瘤

E 梭形细胞横纹肌肉瘤

F 滑膜肉瘤

G 恶性神经鞘瘤

H 低级别纤维粘液样肉瘤

免疫组化染色，SMA，100倍放大

免疫组化染色，desmin，100倍放大

参考答案

1A 2A 3A 4CDEF 5D

二、软组织肿瘤诊断思路

1、总思路

对于软组织肿瘤的诊断过程，推荐一种逐步排除法。

首先，不管病变的组织学形态如何，必须自问：“病变真的是肿瘤吗？”换言之，从一开始，所有的病变都应该先考虑良性/反应性，直到证明它不是。

（学过计算机编程的朋友，更容易理解，就像IF……ELSE……）

毕竟，一些假肉瘤很可能核分裂象极其活跃，但它们实际上不仅是良性，而且有可能非肿瘤性。因此，不能仅以核分裂象活跃作为肿瘤或恶性肿瘤的标准；相反，在许多情况下，必须首先确定病变的分化类型。在诊断恶性肿瘤时，有些病变只需要快速扫一眼。这些肿瘤通常表现为细胞非常丰富、坏死和每高倍视野大量核分裂象。相反，反应性病变通常遵循一定的组织病理学规则，表现出有规则的或有序的组织结构。

第二个问题是，“病变是恶性吗？”（也就是说，在达到某些标准之前，病变应认为良性，直到证明它不是。）恶性肿瘤首要的判断指标是坏死；在没有坏死的情况下，必须继续评估核多形性和细胞丰富程度。

第三个问题是，“病变一定是肉瘤吗？”它可能是一种类似肉瘤的癌或黑色素瘤吗？（也就是说，在将病变视为肉瘤之前，应将其视为非肉瘤性恶性肿瘤，直到证明它不是。）某些器官原发的“肉瘤”，特别是乳腺、食管和呼吸道的肉瘤，应视为假肉瘤（肉瘤样癌），直到相反的证据累积。通常需要辅助技术，如免疫组织化学，来帮助区分。黑色素瘤臭名昭著，它可以假冒未分化多形性肉瘤（UPS；以前称为恶性纤维组织细胞瘤[MFH]）、粘液纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、上皮样肉瘤、恶性周围神经鞘肿瘤（MPNST），如果有空泡，还能假冒脂肪肉瘤。任何同时具有上皮样和梭形细胞模式的病变都应考虑在考虑肉瘤之前排除黑色素瘤。尽管黑色素瘤的核内假包含体并不是完全特异性的，但它至少可以提示你要考虑到黑色素瘤。

在回答了前三个问题之后，我们可以继续进行第四个也是最后一个问题，“假定肉瘤显示的分化类型是什么？”根据这个问题的答案，我们必须确定是否满足该表型恶性肿瘤的标准。核分裂象指标最重要，它决定了某些肿瘤类型的恶性程度（如，孤立性纤维性肿瘤、平滑肌肿瘤、神经鞘肿瘤、颗粒细胞肿瘤）。对于某些表型，如平滑肌肿瘤，解剖部位和核分裂率至关重要。

这种逐步排除法的优点：（1）从恶性名称列表中排除某些奇怪但良性的间叶性病变；（2）识别多形性但明显良性的肿瘤；以及（3）正确诊断非肉瘤（肉瘤样癌和黑色素瘤）的，有助于临床采取不同的治疗方法。

（总思路参考了《Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology》之5 Soft Tissues）

2、根据临床病史、影像学资料，初步分析疾病的基本类型和生物学性质。大体检查后，也要形成大体诊断印象。

本例，病变位于深部软组织（“与肌肉关系密切”），且肿块较大（>6cm），所以认为恶性软组织肿瘤可能性大。

3、显微镜下观察组织学特点

先低倍观察，归纳结构特点，再高倍观察，观察细胞学特点。

结构特点可参考《外科病理学实践--诊断过程的初学者指南》第9页表2.3 结构模式(Architectural Pattern)，本例应为束状和梭形细胞。

细胞学特点包括：

胞质特点：胞质丰富，嗜酸性。

核特点：梭形，两端钝圆，有纵向切迹（或凹痕），总体上色泽呈粉红色。少数为多形性核。核分裂象易见。

其他特点，包括病变边缘（浸润性/推挤性/边界清楚/有包膜？），坏死（本例有地形图肿瘤细胞坏死），间质（小灶粘液样变性，不是主要特点），血管（少量鹿角形血管，不是主要特点），色素（含铁血黄素，不是主要特点，注意区分黑色素）。

4、根据组织学特点判断病变性质

本例有细胞非常丰富，核多形性明显，肿瘤性坏死，核分裂象易见（实际观察，>10/10HPF），故定性为恶性。

5、根据形态学特点推测分化类型

此即软组织肿瘤的分型。本例梭形细胞、束状交错排列、胞质丰富红染、核两端钝圆，为典型的平滑肌分化。必要时，应查阅资料（本文鉴别诊断列表来自《Enzinger and Weiss's SOFT TISSUE TUMORS》 6TH EDITION, P129 BOX 6-3  Fasciculated Spindle Cell Tumors），扩大鉴别诊断范围，避免遗漏少见病种。模拟题特意使用英文，中级考试一些常用英文术语也是必须掌握的。

6、用免疫组化验证您的鉴别诊断，选择最终诊断

典型的梭形细胞、束状交错排列的软组织肿瘤，很少几种免疫组化标记物就足够了。本例，CK用于排除肉瘤样癌，S100用于排除黑色素瘤和神经源性肿瘤，CD34排除隆突性皮肤纤维肉瘤，CD31用于排除血管源性肿瘤，SMA和desmin显示肌源性分化，STAT与CD34组合用于排除孤立性纤维肿瘤。可根据个人考虑的鉴别诊断范围加减免疫组化项目，如担心单相性滑膜肉瘤，可加EMA，甚至加分子检查。一些重要病种的特殊分子检查项目，也是考试范围。

7、回到组织学和临床信息，免疫组化结果必须符合并服从形态学。否则，可能需要重新考虑鉴别诊断。

以上，供初学者参考。不当之处，欢迎批评指正。