胸腺容易发生多种非肿瘤性的瘤样改变，具体如发育性囊肿及获得性囊肿、多种情况的胸腺增生、创伤或炎症相关的退行性变及纤维化、胸腺上皮化生性改变。纵隔病变有一定位置特异性，如前纵隔处罕见胸腺囊肿，但这一位置的胸腺囊肿却既可以有先天性、又可以有获得性：前者主要见于儿童，大体为单房；后者常见于成人、多房。获得性或反应性胸腺囊肿的发生，与多种临床情况有关，具体如自身免疫性疾病、感染、肿瘤、化疗和/或放疗等。

美国印第安纳大学医学院病理专家Hou等曾在著名病理杂志《Arch Pathol Lab Med》撰写文章，报道了他们对一组因纵隔原发非精原细胞型生殖细胞肿瘤而行顺铂为主化疗后切除的91例前纵隔残余非肿瘤性胸腺标本组织学特征观察结果。鉴于相关结果对后续治疗及预后具有重要意义，因此了解相关改变、尤其非肿瘤性异常的形态学表现对于准确诊断非常关键。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

该组91个病例中，男性90例，女性仅1例；年龄18-64岁不等，中位数29岁。根据影像学上的前纵隔多发肿物、血清AFP升高（79例）和/或HGC升高（36例），临床均诊断为非精原细胞瘤型纵隔生殖细胞肿瘤。其中45例治疗复阅了外院活检标本，具体诊断有卵黄囊瘤（23例）、精原细胞瘤（6例）、胚胎性癌（5例）、混合型生殖细胞肿瘤（4例）、绒毛膜癌（2例）、畸胎瘤（1例）。有4例散在少许组织，判定为对于肿瘤类型来说无诊断意义，其中1例解读为“低分化恶性肿瘤”，其余3例解读为“罕见非典型细胞”。治疗前诊断为精原细胞瘤的6个病例均有AFP水平的显著升高，提示有未取到的卵黄囊瘤成分。化疗后，4例仍有非精原细胞瘤型生殖细胞肿瘤，2例无生殖细胞肿瘤残余。

所有患者均经顺铂为主的化疗，后进行了手术切除。化疗后标本中，45例未见生殖细胞肿瘤残余，19例仍有卵黄囊瘤，16例有畸胎瘤，3例既有卵黄囊瘤又有畸胎瘤，2例有绒毛膜癌，2例有符合体细胞型转化的高级别肉瘤。4例有伴显著血管特征的畸胎瘤，进一步分类，2例为伴血管性间质的畸胎瘤，2例为血管性间质性肿瘤（vasculogenic mesenchymal tumor）。

进一步观察非肿瘤性胸腺，所有病例中均可见治疗相关改变，如肿瘤坏死、混合性炎症、纤维化。残余非肿瘤性胸腺中，41例（45%）可见囊性改变胸腺上皮；其中大囊（>0.5cm）21例，微囊（<0.5cm）20例。21例大囊病例中，13例为多囊性，8例为单囊；20例微囊病例中，10例为多囊。其他特征还有微钙化（52例）、髓质中可染体巨噬细胞数量增多（15例）、胸腺上皮增生伴反应性非典型（8例）、胸腺小体弥漫性囊性扩张（6例）、胸腺上皮腺样化生伴纤毛/柱状上皮改变（2例）、小管或假菊型团结构形成（2例）。胸腺上皮增生伴非典型（8例）、胸腺上皮化生性改变（5例）的病例，均使人考虑到畸胎瘤成分可能。

大囊或微囊均主要呈扁平至立方状、细胞形态温和、局灶有复层表现的基底样鳞状上皮。21例大囊病例中有15例、20例微囊病例中有12例的上皮与正常胸腺有显著延续性，也常见在紧密相邻的组织中呈特征性拉长、束状。所有大囊的囊壁均有混合性炎症细胞浸润，常伴纤维血管反应（18例）及微钙化（7例）。8例上皮可见至少局灶的增生并有复层表现和反应性非典型；其中1例胸腺上皮表现为成熟（而不是基底样）鳞状上皮形态，且有显著反应性非典型。3例囊壁可见胸腺小体。大部分囊腔无内容物，但有3例内有嗜酸性、蛋白样分泌物，3例有泡沫状巨噬细胞和胆固醇裂隙。

图1. 囊性扩张的胸腺上皮，与正常胸腺上皮相延续；插图示囊壁衬覆2-3层细胞，形态学表现温和。

图2. 一例微囊，内有粉染、蛋白样物质；相邻有正常的条索状胸腺上皮。

图3. 囊性扩张胸腺上皮周围的致密纤维化及息肉状肉芽组织。

图4. 一例大囊肿中衬覆上皮的轻度异型性。

图5. 一例囊肿中的胸腺上皮呈假复层鳞状表现，伴反应性非典型；插图示细胞学特征，如显著核仁、轻度多形性、开放型染色质，核浆比低。

微囊性表现的病例中，3例为柱状、纤毛状细胞或黏液化生。1例微囊衬覆单层、矮立方状上皮，胞质嗜酸性，细胞有顶浆分泌（apical cytoplasmic snouts），纤毛少见，细胞核常染色质状，轻度多形性，伴淋巴细胞胞吐现象（exocytosis）。另一例可见典型的扁平、基底样胸腺上皮突然移行为假复层、波浪状、局灶乳头状的纤毛、黏液上皮，细胞核均一、常染色质状，下方基底细胞容易查见；免疫组化p63也证实这些细胞与正常胸腺上皮中的基底样细胞是延续的。第3例可见小腺体，部分为黏液上皮，与囊性胸腺上皮相邻并对接。1例在成熟性鳞状上皮化生灶中见微囊性改变，表现为拉长的胸腺上皮；该例中可见少量黏液化生、混杂鳞状上皮。其他表现还有：6例可见胸腺小体的弥漫扩张、内见嗜酸性碎屑；2例中散在小管状或假菊型团样结构，免疫组化PAX8、p63、CK5/6阳性，符合胸腺上皮。

图6. 囊性胸腺上皮中的腺样化生，表现为矮立方状上皮，伴顶浆分泌，并有淋巴细胞胞吐现象。

图7. 囊性胸腺上皮中的腺样化生，结构呈波浪状，局灶有乳头状、假复层表现，细胞为纤毛柱状，下方有基底细胞，且与正常胸腺上皮有延续；免疫组化p63证实腺上皮化生区也有残余的基底型胸腺上皮，并与正常胸腺上皮有延续。

图8. 弥漫性鳞状上皮化生及胸腺上皮的微小囊性改变，细胞仍有胸腺上皮的典型拉长表现；相邻可见正常胸腺上皮小巢；插图示同一病种中局灶黏液分化的良性表现。

图9. 大量胸腺小体的显著囊性改变。

图10. 胸腺淋巴组织内，可见小簇状实性管状结构。

有趣的是一个会诊病例，除了衬覆基底样胸腺上皮的单灶微囊外，胸腺上皮还形成融合的微囊状结构，导致类似网状表现，和卵黄囊瘤的常见结构相似，因此而进行了会诊。此外相邻可见腺上皮化生灶，即衬覆立方状、嗜酸性细胞或显著黏液上皮的小腺体，至少局灶与微囊区域相延续。黏液染色中，微囊的上皮局灶有胞质内阳性，并有显著管腔着色。未见基底膜沉积或细胞学匪典型性，这与卵黄囊瘤是不同的。此外，上皮阳性表达CK5/6、p63，不表达SALL4，也支持是胸腺上皮而不是网状结构的卵黄囊瘤。

图11.一例紧邻疏松微囊状表现的小囊；方框标记处高倍镜下可见胸腺上皮的腺样化生，紧邻网状表现的区域。腺体结构衬覆为立方状、胞质嗜酸性细胞或者黏液细胞，部分可追溯至网状区域。

图12. 图11中病例，胸腺上皮的弥漫微囊状改变，类似卵黄囊瘤中所见的网状模式。

图13. 图11中病例，（左）黏液染色上皮条索间的间隙可见阳性着色；网状区域免疫组化CK5/6（中）和p63（右）均为阳性。

9例有畸胎瘤残余的病例中，上皮成分表现为显著的肿瘤性细胞学非典型，与化生性胸腺上皮中的反应性非典型、细胞形态温和表现显著不同。畸胎瘤中的腺上皮和鳞状上皮可见细胞核增大、深染、凋亡、核分裂，而化生性上皮中没有这些特点。此外，畸胎瘤中的上皮与正常胸腺并无延续性，且有不同程度的平滑肌成分或富于细胞的肿瘤性间质。畸胎瘤中的腺体常见肠型分化，即具有杯状细胞、免疫组化CK20和SATB2阳性；而胸腺化生性上皮中未见肠型特征。

图14. （A）肠型畸胎瘤型腺体，伴杯状细胞，可见显著异型增生，细胞拥挤、复层，细胞核深染；有多个凋亡小体；（B）畸胎瘤型鳞状上皮，细胞核多形、深染、不规则，有大核仁。

本文作者还对本研究中胸腺囊肿和5例散发胸腺内囊肿、1例未经治疗胸腺瘤中的胸腺内囊肿进行了比较。散发的5例囊肿大体均为单房，而胸腺瘤中的囊肿为多房。散发囊肿衬覆形态温和、纤毛柱状上皮，1例局灶有乳头状结构，另一例有鳞状化生；4例周围有纤维脂肪组织，无炎症或纤维化，1例有致密纤维化及轻度炎症。。未见钙化或胆固醇裂隙，与正常胸腺组织相邻、但与胸腺上皮并无明确延续性。1例囊壁有少量涎腺组织，但并无软骨及平滑肌。胸腺瘤相关的囊肿形态学表现与本文病例相似，背景中有大量纤维炎性表现、钙化，局灶有复层基底样鳞状上皮衬覆。

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参考文献

[1]Hou T, Levy DR, Ulbright TM. Morphologic Changes in the Thymus Following Chemotherapy for Anterior Mediastinal Germ Cell Tumors. Arch Pathol Lab Med. 2022;10.5858/arpa.2021-0631-OA.

doi:10.5858/arpa.2021-0631-OA