[导读] 编译整理：自在随云
IgG4相关硬化性病变的胰腺外病变-肝胆系统
胆管
IgG4相关硬化性胰腺炎累及胆道的几率为50-90%，即IgG4相关硬化性胆管炎，临床表现为梗阻性黄疸或发热。罕见情况下也可并无胰腺病变。IgG4相关硬化性胆管炎主要累及胆管的肝外节段，尤其是胰腺内的部分，但有时也可见肝内节段受累。临床及影像学上常将该病变误判为肝门处的胆管癌。
受累胆管成透壁性淋巴浆细胞浸润，伴数量不等的嗜酸性粒细胞，并有纤维化及闭塞性静脉炎。胆管管腔因为胆管周围的纤维化及炎症而变狭窄。纤维炎性病变一般累及胆管周围腺体和/或周围组织。免疫组化染色可见大量IgG4阳性浆细胞。
图1.IgG4相关硬化性胆管炎，累及胆总管。（A）胆总管呈硬化性表现及透壁性炎症，病变底部炎症更重；（B）胆管周围腺体有炎症细胞浸润；（C）表面上皮并无显著病变，间质有淋巴细胞及浆细胞浸润。
IgG4相关硬化性胆管炎主要应鉴别原发性硬化性胆管炎，后者是胆管树的一种病因未明慢性炎症病变，表现为胆管及胆管周围的致密纤维化、管腔狭窄、闭塞及扩张。似乎至少有部分报告为原发性硬化性胆管炎的病例应为IgG4相关硬化性胆管炎：有研究变，原发性硬化性胆管炎中9%的患者血清IgG4水平升高，且该组患者发生炎症性肠病的几率较低。
原发性硬化性胆管炎是一种进展性病变，甚至需要肝移植；而IgG4相关硬化性胆管炎大部分情况下对激素治疗效果良好。这两种病变的具体鉴别特点详见下表，但需要简单说明的是：原发性硬化性胆管炎中的炎症多表现为沿着胆管腔的“向心性”表现，胆管上皮常伴退行性变及破坏；而IgG4相关硬化性胆管炎则多为“离心性”表现，伴轻微纤维炎性结节的情况并不少见。
表1. IgG4相关硬化性胆管炎与原发性硬化性胆管炎特征比较
胆囊
胆囊受累表现为弥漫性无结石性胆囊炎，IgG4相关硬化性胰腺炎中的检出率可高达25%。常见同时存在IgG4相关硬化性胆管炎。与非特异性无结石性弥漫性胆囊炎相反，IgG4相关胆囊炎常见显著的胆囊壁外受累及浆膜下炎症结节，也就是说炎症反应倾向于底部更重的表现；而原发性硬化性胆管炎、胰腺癌、胆管结石患者中偶见非特异性无结石性弥漫性胆囊炎。
图2.IgG4相关硬化性病变累及胆囊。注意炎症呈特征性的底部更重表现。
肝脏
肝脏表现最常见为肿物形成，即文献中的“炎性假瘤”。该病变一般累及肝门处，且以胆管为中心，形态特征为淋巴浆细胞浸润、硬化、闭塞性静脉炎。总是会存在硬化性胆管炎。IgG4相关的肝脏“炎性假瘤”可能是IgG4相关硬化性胆管炎、伴显著纤维炎性结节形成。
该病变形态学上与真正的肝脏炎性假瘤（包括炎性肌纤维母细胞细胞肿瘤）是不同的，因为前者并无显著的梭形细胞（肌纤维母细胞）增生，无ALK表达，且存在大量IgG4阳性浆细胞及静脉炎。该病不同于炎性假瘤样滤泡树状突细胞肉瘤，是因为其并无非典型梭形细胞、不表达滤泡树状突细胞标记，EB病毒阴性。
图3.IgG4相关硬化性病变累及肝脏、伴纤维炎性结节形成，即所谓的炎性假瘤形成。（A）该结节中央为肝内胆管，可见致密炎症细胞浸润及硬化。纤维炎性病变离心性蔓延至肝实质。（B）胆管周围腺体也有炎症病变累及，可见部分嗜酸性粒细胞。
除肿物形成外，肝脏受累时还可表现为肝功能检测异常。IgG4相关肝脏病变的活检标本中可见五种模式：伴或不伴界板性肝炎的汇管区炎症，大胆管梗阻，汇管区硬化，小叶性肝炎，胆小管胆汁淤积。IgG4阳性浆细胞数量增加，这与自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎都是不同的，后面这些病种仅罕见IgG4阳性浆细胞。文献中曾有一例IgG4相关自身免疫性肝炎的报道：患者为女性，临床表现为慢性肝炎、胆囊炎且血清IgG4水平升高；肝脏形态学特征与经典的自身免疫性肝炎相似，只是并无大量IgG4阳性浆细胞，存在抗平滑肌、抗双链DNA、抗线粒体的自身抗体。
图4.IgG4相关硬化性病变累及肝脏。汇管区有重度淋巴细胞、浆细胞浸润，汇管区胆管完好无损。
——未完待续——
往期回顾：
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（一）
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（二）
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（三）
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