[导读] 本文作者：三只鱼
【总论】
马尔尼菲篮状菌（Penicillium marneffei，PM），一种从竹鼠肝脏中分离出的深部致病真菌,也是条件致病性、双相型真菌，主要感染免疫低下人群， 尤其是艾滋病患者，一旦感染易引起播散性马尔尼菲篮状菌病（Penicillium marneffei pneumonia，PSM），它也是是艾滋病患者的指征性疾病之一。PM感染具有地域性特征，主要分布于泰国、越南等东南亚国家以及我国南方湿润地区。马尔尼菲可累及全身，但通常认为肺是PSM的原发部位，马尔尼菲篮状菌引起的肺炎临床表现无特异性，胸部影像学表现复杂多变，易误诊为其他肺部感染，故临床诊断具有一定困难。现将我科遇到的病例及病理组织图片分享给大家。
【病例展示】
1、临床简史：患者，男，47岁，因纳差、乏力一年余入院，曾于外院行CT检查两肺弥漫性结节状，未行治疗入我院。
2、我院CT示：两肺弥漫性粟粒性结节。
3、既往病史：2015年查HIV抗体阳性，未规律服用抗病毒药，本次入院查HIV抗体阳性，HIV病毒载量9540。
4、临床诊断：肺结核？肺真菌感染？淋巴瘤？
5、送检标本：左肺舌段病灶；
6、大体检查：肺表面及切面均可见多个灰白灰黄色实性结节，直径0.3-0.6cm，界清，质中（箭头处）。
7、镜下所见：低倍镜下肺组织内见多灶增生结节，界尚清，高倍镜由淋巴细胞、类上皮细胞、多核巨细胞多结节状增生所替代，增生的结节内局部可见小灶均质红染坏死组织，巨噬细胞胞质中可见多量的酵母菌样小体，细胞外亦可见散在的该小体。行PAS染色及嗜银真菌染色这些小体阳性，大小2～3um。多为圆形或卵圆形，并检见典型的腊肠状细胞及细胞内横隔。
图1：HE×2低倍镜下见多个结节状增生
图2 HE×20 肺结节内活化的巨噬细胞：类上皮、大多核巨细胞结节状增生，区域并可见小灶坏死组织
图3 HE×40
图4 HE×100
巨噬细胞胞质内及胞质外见大量圆形、卵圆形酵母菌样小体呈单个、多个或簇状排列
图5 抗酸染色：阴性
图6 六胺银染色显示马尔尼菲真菌青霉菌染色阳性，呈腊肠样
图7 PAS染色酵母菌样小体阳性，胞壁红染且多为连续，可见横隔膜
8、辅助检查：①血培养：生长马尔尼菲蓝状菌（图8）；无嗜血杆菌生长；无其他细菌生长②血NGS马尔尼菲青霉菌序列数1291。
9、病理诊断：（左肺舌段病灶）马尔尼菲青霉菌肺炎。
【解析】播散性马尼尔菲青霉病首先由广西医科大学发现并报道【1-2】；马尼尔菲青霉菌与美洲荚膜组织胞质菌及黑热病利仕曼小体形态十分相似，而且三者都好寄生于巨噬细胞，常侵犯单核巨噬细胞系统，因而临床与病理表现相似 而需重点鉴别。首次发现时最好作真菌培养鉴别，本例血培养和NGS检查都提示了马尼尔菲青霉菌的感染。
利仕曼小体是原虫而非真菌，用PAS及甲苯胺银染色应不着色；考虑到真菌病常有特定的地理分布，荚膜组织胞质菌病（图9）主要分布于美洲，近年来我国长江中游偶尔有个案报道尚有待进一步证实，组织形态学二者较难鉴别，这需要经验丰富的病理科医生去仔细进行形态学鉴别：镜下区分点由于形态上两种真菌繁殖生长方式不同，马尔尼菲篮状菌为分裂繁殖，茵体中部有横隔，而组织胞浆菌为芽孢繁殖。
图9 该图片来源于‘越阅病理文库’
临床中碰到有呼吸道症状、胸部影像学有病变的艾滋病患者,除考虑结核或肿瘤性病变外，还应警惕肺部马尔尼菲篮状菌感染的可能, 应进行痰培养、血培养及纤支镜肺泡灌洗等检查,必要时取胸水、肺组织病理及培养以尽早明确诊断、尽早治疗，对于艾滋病合并马尔尼菲篮状菌肺炎患者的临床治疗主要包括抗真菌、抗艾滋病病毒。
【经验分享】在查阅这类真菌病例时，由于菌体较小，且呈肉芽肿性炎改变，伴有少许坏死组织时，切记小心遗漏，不要麻痹大意认为是结核性改变，一定要转换高倍镜观察，并利用特殊染色加持诊断。在观察马尼尔菲真菌形态时个人认为HE染色的切片没有那么明了，反而在PAS染色及六胺银染色时，用油镜可以很清晰的展示他的“面貌”（如图6、7）。
【参考文献】
[1]邓卓霖，李志尚，马韵，等．马尔尼菲青霉病[J]．中华病理学杂志，1997，16(4)：306—8．
[2]Deng ZL，Connor DH．Progressive disseminated penieilliosis
caused by penicillium marniffei：report of 8 cases and differentia—tion of the causative organism from histoplasma capsulatum[J]， Am J Chin Pathol，1985．84：323—7．
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