[导读] 编译整理：强子
肝脏中假腺泡结构一般被视为肝细胞癌的形态特征，但罕见情况下也可能出现于肝脏良性肿瘤，如肝细胞腺瘤。出现于局灶结节状增生中、且较为显著时，可能会造成诊断困难。美国耶鲁大学医学院病理专家Wang Donghai等人在《Am J Surg Pathol》杂志发表文章，介绍了对肝脏局灶结节状增生中假腺泡结构的研究结果。为帮助大家更好的了解这一问题并防止日常工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
随着各种检查手段、尤其影像学检查的进步，目前肝脏良性结节的检出越来越多，如局灶结节状增生。按照文献所述：局灶结节状增生是位于血管瘤之后的第二常见肝脏肿瘤。局灶结节状增生多见于年轻女性，影像学大部分容易识别；但如有非典型表现或可疑表现时，常需活检确诊。
组织学上，典型的局灶结节状增生表现为境界清楚的无包膜病变，病灶由良性表现的肝细胞、间隔以纤维分隔构成，后者自中央瘢痕处放射状伸出，内有较大的萎缩动脉。纤维间隔中常有单核淋巴细胞浸润及胆管反应，但无真正的胆管。
大部分病例中，粗针穿刺活检或切除标本中诊断局灶结节状增生相对容易，但有时也可遇到困难，具体如典型组织学特征、有非典型特征等，后者如脂肪肝、“裸”血管、假腺泡、细胞学非典型。局灶结节状增生中的肝细胞的确可以产生胆汁、并被胆道系统引流，这一点已得到证实，因此胆汁淤积并不明显。局灶结节状增生中的肝细胞偶见胆管化生或假腺泡样表现。目前已明确显著假腺泡是肝细胞癌的组织学诊断特征之一；尽管部分肝细胞腺瘤中偶见假腺泡结构，但出现显著假腺泡一般是考虑恶性的。因此，研究局灶结节状增生中假腺泡结构存在的比例等相关问题，具有重要诊断意义。
研究内容及结果
作者回顾性分析本单位1999-2020年间诊断的局灶结节状增生病例，共计95例，其中粗针活检40例，手术切除（楔形切除或部分肝脏切除）55例。所谓假腺泡，是指肝细胞围绕中央扩张的管腔排列，管腔胆汁分泌可有可无；一般位于病变小叶实质内。假腺泡与肝细胞菊型团（rosette）不同，后者一般见于小叶分隔的周围区，几乎无可识别的中央管腔，也无胆汁蓄积。假腺泡最显著区域，如果一个20倍物镜视野下≥3个假腺泡结构，则定义为“显著假腺泡”。
该组病例中，患者大部分为女性（88.4%），年轻人至中年为主（20-50岁为67例，70.5%）；其中30例（34.9%）为多灶性局灶结节状增生，且有77例（81.1%）可见中央瘢痕。大部分病理都有局灶结节状增生的典型组织学表现，如纤维分隔、胆管反应、发育不良的血管、纤维间隔炎症细胞浸润。免疫组化谷氨酰胺合成酶检测，有61例（n=62，98.4%）呈特征性的“地图样”着色。半数以上病例（66/95，69.5%）有一天或更多的非配对血管。局灶细胞学非典型的情况罕见，仅有5例。脂肪变性有49例。
图1. 肝脏局灶结节状增生中的假腺泡。（左）局灶结节状增生中小叶区域内的显著假腺泡；（右）形成假腺泡的肝细胞相比周围肝细胞来说，体积相似或稍小。
假腺泡结构有28例（29.5%），其中12例（12.6%）假腺泡结构显著。形态学上，形成假腺泡的肝细胞要比相邻肝细胞稍小。假腺泡结构显著的12个病例中，男性2例，女性10例；50岁以上患者3例。假腺泡结构显著的12个病例中，1例具有局灶的轻度细胞学非典型。假腺泡结构一般存在于小叶实质内，但更靠近中央或纤维间隔、而远离病变周围。需要注意的是，具有显著假腺泡结构的12个病例中，的确有3例最初认为需要鉴别肝细胞肝癌，甚至有1例最初活检报告内“高分化肝细胞肿瘤”，后续切除标本中才证实为局灶结节状增生。
在此基础上，作者进一步分析了其他临床病理特征，未发现显著假腺泡结构与其他临床病理特征之间存在统计学相关。尽管显著假腺泡结构的背景肝脏似乎更多见脂肪变性，但相关数据并无统计学意义。
由于形成假腺泡结构的细胞和正常肝细胞相同大小或稍小，而形状上呈立方状、更像胆管上皮，因此作者还分析了这些细胞的表型。免疫组化检测表明，这些细胞CK7和HepPar1均为阳性，但这些细胞中CK7的阳性程度要比胆管上皮阳性程度弱。与此同时，CK7标记表明假腺泡结构散在于小叶内，这不同于胆管反应和肝细胞菊型团的间隔周围分布特点。作者进一步加做了CD10和BESP：背景肝脏和局灶结节状增生中的肝细胞均呈胆管型表达；假腺泡的管腔内也呈阳性。伴或不伴显著假腺泡的病例中，背景肝脏和局灶结节状增生肝脏的CD10、BSEP免疫组化结果无差异；局灶结节状增生和显著假腺泡区域的肝细胞CD10及BSEP表达也并无差异。
图2. 肝脏局灶结节状增生中的假腺泡免疫组化特点。假腺泡位于小叶内，免疫组化CK7弱阳性（左上，箭头所示），而胆管反应则呈强阳性、位于间隔周围；形成假腺泡的肝细胞HepPar1阳性（右上）。形成假腺泡的肝细胞CD10阳性（左下，箭头所示），呈胆管型及管腔着色；假腺泡内的肝细胞BSEP阳性（右下），呈胆管型及管腔着色。
小结
本研究发现，肝脏局灶结节状增生病例中，部分会有显著假腺泡结构。如果不了解这一点，加之假腺泡结构显著、或合并其他非典型特征时，可能造成诊断困难，尤其穿刺活检标本中。
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参考文献
Wang D, González IA, Russo PA, Jain D, Zhang X. Prominent Pseudoacini in Focal Nodular Hyperplasia: A Potential Diagnostic Pitfall. Am J Surg Pathol. 2022;10.1097/PAS.0000000000001931.
doi:10.1097/PAS.0000000000001931
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