软组织病理分子检测之因陋就简（一）

融合致癌蛋白免疫组化检测具体病种及指标简述

1. 促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤-WT1

免疫组化表达WT1，可以作为小圆细胞肿瘤的诊断标记，因为它是特征性基因融合EWSR1-WT1的替代性标记。不过，只有针对WT1蛋白C末端的抗体才可以用作这一目的的替代性标记。也正是因为如此，同时应用针对WT1蛋白N末端的抗体和针对C末端的抗体进行检测，可以区分出融合蛋白中WT1表达的不同，由此鉴别促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤和其他表达WT1全长的恶性肿瘤，后者如间皮瘤、Wilms瘤、CIC重排的肉瘤。另外，需要注意的是，最近在促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤之外、其他形态学特殊的女性生殖道肿瘤中也发现了EWSR1-WT1易位。

2. 孤立性纤维性肿瘤-STAT6

孤立性纤维性肿瘤具有特征性基因重排，导致NAB2-STAT6的基因融合。免疫组化细胞核阳性表达STAT6，可视为该肿瘤中NAB2-STAT6基因融合的高度敏感和特异性替代标记。

图1. 脂质型（有脂肪形成）的孤立性纤维性肿瘤代表性HE图像及免疫组化STAT6的阳性表达。

需要注意的是，部分去分化的孤立性纤维性肿瘤中可能会出现STAT6表达的缺失。另一方面，除孤立性纤维性肿瘤之外，少数去分化的脂肪肉瘤中也可见STAT6表达，这是因为该肿瘤中扩增的MDM2位于12号染色体，因此会同时有STAT6的共扩增。尽管这可能是个诊断陷阱，但多项免疫组化指标的应用一般可以鉴别出这两者。

3. 假肌源性血管内皮瘤-FOSB

假肌源性血管内皮瘤是一种罕见的、中间恶性潜能的内皮肿瘤，其特征性易位涉及FOSB。免疫组化方面，该肿瘤总是会有细胞核弥漫强阳性表达FOSB的特点。不过，约半数的上皮样血管瘤中也可有这一表现，因为该肿瘤也有涉及FOSB或FOS的特征性重排。罕见情况下，结节性筋膜炎或增生性筋膜炎中也可见FOSB的过表达。

4. 上皮样血管内皮瘤-CAMTA1、TFE3、YAP1

上皮样血管内皮瘤一般具有WWTR1-CAMTA1致癌基因融合，但少数（<5%）形态特殊的上皮样血管内皮瘤会有YAP1-TFE3易位。细胞核表达CAMTA1，可作为WWTR1-CAMTA1融合蛋白的替代性标记、用于鉴别经典型上皮样血管内皮瘤和其他类似病种，90%以上的经典型上皮样血管内皮瘤为细胞核弥漫阳性表达。

图2. 上皮样血管内皮瘤代表性HE图像及免疫组化CAMTA1的阳性表达。

YAP1-TFE3易位的上皮样血管内皮瘤形态学可表现为更为丰富的嗜酸性胞质、多呈实性或结节状生长、形成开放管腔结构。与CAMTA1一样，免疫组化细胞核表达TFE3可用于YAP1-TFE3易位的替代性标记。作为补充，针对YAP1的C末端的抗体表达缺失也可证实有YAP1重排（非肿瘤性血管内皮细胞表达YAP1的全长），不过这一特点不仅见于部分上皮样血管内皮瘤，也见于部分网状血管内皮瘤和复合型血管内皮瘤。

5. 腺泡状软组织肉瘤-TFE3

腺泡状软组织肉瘤的特征性分子异常为ASPSCR1-TFE3基因易位，导致肿瘤细胞核内融合蛋白蓄积，并起到异常转录因子的作用。因此，细胞核弥漫强阳性表达TFE3在一定形态学背景下，可视为腺泡状软组织肉瘤特征性的遗传学异常替代标记。

不过，癌基因TFE3重排及相关的TFE3免疫组化阳性表达也可见于Xp11易位相关的肾细胞癌、部分血管周上皮样细胞肿瘤、上皮样血管内皮瘤。此外，与基因重排无关的TFE3过表达可见于颗粒细胞瘤、胰腺实性假乳头状肿瘤。

6. 黏液样脂肪肉瘤-DDIT3

黏液样脂肪肉瘤特征性遗传学改变是DDIT3的融合。绝大部分DDIT3融合蛋白会涉及FUS的N末端，少部分则涉及EWSR1。DDIT3免疫组化呈弥漫强阳性，对于DDIT3融合蛋白来说是高度敏感和特异性的替代标记；由于部分黏液样脂肪肉瘤形态学上会和其他黏液样病变或脂肪瘤样病变重叠，因此免疫组化DDIT3用于确定潜在DDIT3基因重排具有重要意义。

图3. 黏液样脂肪肉瘤代表性HE图像（A为广泛脂肪母细胞分化，C为所谓的肺水肿样结构）及免疫组化DDIT3的阳性表达。

DDIT3免疫组化尤其有助于鉴别高级别黏液样脂肪肉瘤和其他圆细胞肿瘤，前者形态学也表现为未分化的圆细胞。此外，尽管低级别和高级别黏液样脂肪肉瘤免疫组化DDIT3都表现为特征性的弥漫、强阳性，但某些高级别肿瘤中的表达更为局限、仅为少量细胞表达。此外，除黏液样脂肪肉瘤外，还有某些肿瘤会有相对罕见的DDIT3阳性细胞，这种情况更常见于新辅助细胞毒性化疗或放疗的情况下，或见于坏死区周围的瘤细胞。这种局灶性DDIT3着色的情况可能是细胞毒性压力之下内源性DDIT3位点表达所致。

7. Ewing肉瘤-FLI1和ERG

小蓝圆细胞肉瘤的典型例子就是Ewing肉瘤，最初对该肿瘤的遗传学定义就是存在特征性易位而产生EWSR1-FLI1基因融合。目前这一特点仍是Ewing肉瘤中最常见的易位，约占85%，但该肿瘤的分子定义早已得到了扩展：所有Ewing肉瘤病例都会有编码FET蛋白的基因（主要是EWSR1和FUS）和ETS转录因子（ERG、FLI1、ETV4及其他）的融合。目前已证实，免疫组化检出含ETS-3’端的转录因子（FLI1或ERG）可用于融合蛋白的替代诊断。

不过，FLI1和ERG在特异性方面都有局限性，具体与所用克隆号有关：ERG可表达于滑膜肉瘤、恶性横纹肌肿瘤、血管肉瘤及其他肿瘤，FLI1可表达于血管肉瘤及包括淋巴母细胞淋巴瘤、促纤维结缔组织增生型小圆细胞肿瘤、恶性黑色素瘤在内的其他肿瘤。针对3’端的免疫组化标记物在敏感性方面都有明确局限性，也是前述融合蛋白异质性的反应。

8. CIC重排肉瘤-DUX4

CIC重排肉瘤是指具有CIC基因重排的高级别未分化圆细胞肿瘤，最常见为CIC-DUX4重排，约见于95%的病例。CIC重排肉瘤需注意和其他圆细胞肉瘤鉴别，如Ewing肉瘤。准确鉴别这类情况非常重要，因为CIC重排肉瘤具有高度侵袭性，5年生存率显著更差，经典Ewing肉瘤的化疗方案效果差。

细胞核多形性、显著核仁、大量坏死、CD99免疫组化呈异质性，这些特征均提示CIC重排肉瘤的诊断，但要证实有相应致癌基因的重排才可以明确诊断。已有小规模研究证实免疫组化DUX4是CIC-DUX4重排肉瘤的敏感及特异性标记，且可能可以代替经典的分子检测方法来鉴别相应肿瘤。当然，这种用免疫组化检测DUX4的方法中，肯定有少量3’端融合其他基因的CIC重排肉瘤无法检出。

9. 伴BCOR改变的肉瘤-BCOR、CCNB3

某些圆细胞肉瘤在形态学方面具有重叠，但其临床表现却有显著特点，其中之一就是以BCOR基因改变为特点的肉瘤，相应改变具体为BCOR融合、BCOR内部串联重复（internal tandem duplications，ITD）。具体来说，BCOR重排肉瘤最常见为BCOR-CCNB3基因融合；BCOR内部串联重复的情况可见于婴儿未分化圆细胞肉瘤、婴儿原始黏液样间质性肿瘤、肾脏透明细胞肉瘤。

免疫组化方面，伴BCOR改变的肉瘤（包括重排及内部串联重复两种情况）BCOR检测都会是弥漫强阳性细胞核着色。不过，免疫组化表达BCOR并不完全特异，大量滑膜肉瘤会有这一标记的阳性表达。同时，BCOR可弥漫表达于具有YWHAE-NUTM2B融合的肿瘤。免疫组化CCNB3表达还可用于检测BCOR-CCNB3重排肉瘤，其敏感性和特异性尽管并不完美，但也比较好。

10. 炎性肌纤维母细胞肿瘤、NTRK重排梭形细胞肉瘤-受体酪氨酸激酶

软组织肿瘤中受体酪氨酸激酶的易位，一般导致受体酪氨酸激酶表达增强及相应信号通路增强，因此蛋白水平的受体酪氨酸激酶增加、可通过免疫组化检出。比如，炎性肌纤维母细胞肿瘤中涉及ALK或ROS1的易位可以表现为免疫组化中的ALK阳性或ROS1阳性。重要的是，由于显著同源性的问题，不同的受体酪氨酸激酶在致癌易位方面可以相互取代，但其中NTRK重排一般表现为形态独特的梭形细胞肿瘤、常有CD34和S100的共表达，组织学和临床表现类似的肿瘤还曾检出有RET、BRAF、RAF1、ALK、ROS1、MET的重排。相反，不同的肿瘤中可以出现相同的受体酪氨酸激酶重排；除炎性肌纤维母细胞细胞肿瘤外，ALK重排还可见于上皮样纤维组织细胞瘤、甚至胃肠道间质瘤。这种情况也说明受体酪氨酸激酶免疫组化的敏感性和特异性并不完美。

图4. NTRK重排梭形细胞肿瘤的代表性HE图像及免疫组化：阳性表达的有CD34（B）、S100（C）、pag-TrK（D）。

图5. 上皮样纤维组织细胞瘤代表性HE图像及免疫组化ALK的阳性表达。

未完待续

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参考文献

Black MA, Charville GW. Diagnosis of soft tissue tumors using immunohistochemistry as a surrogate for recurrent fusion oncoproteins. Semin Diagn Pathol. 2022;39(1):38-47. 

doi:10.1053/j.semdp.2021.10.005