[导读] 编译整理：强子
病理诊断中常见的一个名词是“非典型”（atypia）。一旦遇到这个诊断，一般临床同仁会进一步咨询的常见问题是：这是否意味着有“恶变”的可能？其实，从严格的字面含义来说，非典型指的的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比，有不同程度的差异，并不意味着有恶变风险；真正意味着有恶变风险的病理诊断名词是异型性（dysplasia）。
不过，仅就非典型来说，在病理诊断中也存在着这样或那样的问题。比如，病理诊断工作中，病变有无非典型对于诊断结果和后续干预措施的制定来说意义重大。尽管如此，但对于非典型的定义却各有不同，且并无一致、客观的判定标准。针对这一问题，英国诺丁汉大学专家Katayama等人在《Pathology》杂志发表专门文章，对于乳腺病理中的非典型问题进行了详尽总结。为帮助大家更好的了解这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。
问题的由来
组织病理学中，非典型“atypia”这个名词可谓经常见，可以用于描述诸多具有重叠形态学表现的病理改变。比如对乳腺病理来说，非典型可用于上皮非典型、具体又包括了细胞和结构方面的改变，也可以用于肌上皮细胞非典型、间质非典型、其他结缔组织细胞（也包括血管内皮细胞）非典型。
非典型的确定对于病理诊断具有重要意义。具体如乳腺上皮细胞的非典型来说，上皮细胞有无非典型对于普通型导管增生和非典型导管增生、导管原位癌的鉴别非常关键，当然还要结合结构特征及免疫表型。在原位癌和浸润性癌中，又可从组织学角度将上皮细胞的非典型程度进一步分为低级别、中级别、高级别。
尽管非典型在病理诊断中具有如此重要的意义，但具体在原位癌及浸润性肿瘤中评估上皮细胞增生、细胞核多形性及评估间质病变非典型时，其观察者间一致性和诊断的一致性比较低。造成这一现象的原因可能是对非典型缺乏明确的定义，比如在评估非典型的时候主要着眼于细胞核、以及部分细胞质的改变，但多项细胞核改变联合评估的时候并无相关标准。有鉴于此，本文重点将对乳腺病理中的非典型问题进行梳理，并重点强调一系列病理状态下的评估和分类，同时也强调非典型在某些情况下可能存在的局限性；本文还简单讨论了数字病理在提高乳腺非典型诊断准确性方面的意义。
关于非典型的一般概念
病理中的“非典型”源自古希腊语，atypia是a（without）与typia（type）的组合，是指与正常或典型形态的不同。比如，上皮细胞的非典型是指其胞质或胞核出现了一项或多项与同等情况下正常上皮细胞所不同的表现。乳腺的上皮细胞大部分来源于终末导管小叶单位中的上皮（祖/干）细胞，因此一般将这些细胞作为乳腺病变中上皮非典型评估和比较的基准，导管原位癌和浸润性乳腺癌评估中就是这样做的。当然也有例外，如泌乳及化生改变（如大汗腺化生）所致的细胞学改变虽然和终末导管小叶单位中上皮细胞的正常表现不同，但不能视为非典型。这也表明，需要对“正常”的定义做些改进，并需要对其应用的场景进行限定。
几乎在所有组织和器官中，“非典型”都包括了反应性非典型、肿瘤性非典型；前者一般是继发于炎症、缺血、辐射或其他外源性因素，后者则是由于遗传学改变所致。常用于形容遗传学改变、使其容易出现恶性转化形态学改变的名词是“异型性”（dysplasia），这一词语也是源自古希腊，是dus（bad）和plasis（shaped）的组合，而重度异型（severe dysplasia）则等同于原位癌。总之，从语义的角度来说，非典型（atypia）包括了异型性（dysplaisa）。其实从显微镜下观察来说，非典型和异型性的关系还不明确。
对于乳腺病理来说，推荐应用非典型这个名词。乳腺病理中反应性非典型很少应用，主要用于形容放疗、化疗或炎症所致形态学改变中细胞核的改变。细胞核细节的人为改变、细胞轮廓的人为扭曲也可由于组织制备过程所致，如冰冻及溶解、固定、切片、染色的影响，同时组织本身的性质也会有影响，如是否有退行性变、缺血、烧灼。了解这些可能存在的因素影响，对于避免误判非典型也很关键。
与宫颈等器官不同，不论级别如何，目前还没有证据表明乳腺中的上皮非典型是可逆的，也没有证据表明存在从低级别非典型向高级别非典型的进展。根据细胞非典型程度而定义的低级别和高级别导管原位癌，似乎是源自不同的遗传学改变。
未完待续
参考文献
Katayama A, Toss MS, Parkin M, Ellis IO, Quinn C, Rakha EA. Atypia in breast pathology: what pathologists need to know. Pathology. 2021;S0031-3025(21)00517-1.
doi:10.1016/j.pathol.2021.09.008
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