[导读] 编译整理：强子
走马观花看胃肠道淋巴瘤（一）
走马观花看胃肠道淋巴瘤（二）
走马观花看胃肠道淋巴瘤（三）
小肠恶性淋巴瘤之T细胞淋巴瘤
肠道T细胞淋巴瘤约占所有胃肠道淋巴瘤的5%。2017年世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类修订版将其分为下述四种类型：（1）肠病相关T细胞淋巴瘤；（2）单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤；（3）胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病；（4）非特殊类型肠道T细胞淋巴瘤。
肠病相关T细胞淋巴瘤
肠病相关T细胞淋巴瘤（enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）是指肿瘤来源于有乳糜泻患者的上皮内T细胞。大部分患者为HLA-DQ2或HLA-DQ8基因型，二者均与乳糜泻有较强相关性。临床症状并无特异性，类似乳糜泻，如体重减轻、腹泻、腹部不适。也可出现对无麸质饮食的处理方案无应答，即难治性乳糜泻。
组织学上，肠病相关T细胞淋巴瘤表现为瘤细胞弥漫性生长，伴表面黏膜溃疡。肿瘤性淋巴细胞为中等至较大的非典型淋巴细胞，具有显著异型性，细胞核的核膜具有不同程度的不规则，核仁显著，胞质淡染至透明。也可出现大量体积大、具有显著多形性及间变特征的细胞。背景中的非肿瘤性淋巴细胞形态多样、并不均一，具体如大量小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞。背景常见程度不一的坏死。肿瘤性淋巴细胞侵及上皮的情况可非常显著。周围未受累的肠粘膜可呈乳糜泻的组织学表现，如上皮内淋巴细胞数量增多、绒毛变钝、隐窝增生、黏膜固有层淋巴浆细胞数量增多。
免疫表型方面，肿瘤性淋巴细胞表达CD3、CD7、CD103、细胞毒性颗粒蛋白（如TIA-1、穿孔素、颗粒酶B），一般不表达CD5、CD4、CD8、CD56。α/βT细胞受体表达更为常见，表明为α/β表型。Ki-67增殖指数高（>50%）。
肠病相关T细胞淋巴瘤中的遗传学异常有9q34获得、16q12.1缺失。该肿瘤的预后指标还并不十分清楚，临床预后不佳。
图10. 肠病相关T细胞淋巴瘤。体积较大的瘤细胞呈片状分布，伴有大量散在分布的多形性、间变性肿瘤细胞（左上图中插图）；免疫组化方面，肿瘤细胞表达CD3（右上），不表达CD5（左下）。体积大的间变性细胞中，CD30阳性（右下）。
单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤
单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤，此前称之为肠病相关T细胞淋巴瘤II型，也是来自于上皮内T细胞的淋巴瘤。与肠病相关T细胞淋巴瘤不同的是，本病与乳糜泻或人类白细胞抗原单倍型（haplotype）之间并无明确相关性。
单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤在亚洲人和西班牙人中多见。小肠为最常见受累部位，主要见于空肠（73%），其次为回肠（27%）。临床表现并无特异性，具体如体重减轻、腹痛、腹泻、穿孔、梗阻。
组织学表现方面，单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤为弥漫性、透壁性淋巴细胞浸润，伴黏膜溃疡。肿瘤性淋巴细胞的亲上皮性常非常显著。肿瘤细胞小至中等大小，细胞核深染，染色质细腻散布，核仁不明显，胞质透明、中等量，呈形态单一的表现（单型性）。与肠病相关T细胞淋巴瘤不的是，单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤中并无多形性或间变性细胞学表现，背景中也并无多形性非肿瘤性炎症细胞。
图11. 单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤形态学表现，低倍镜下，小的成熟性淋巴细胞呈弥漫性、透壁性生长；高倍镜下，瘤细胞形态单一，胞质透明。
免疫组化方面，肿瘤性淋巴细胞表达CD3、CD8、CD56及TIA-1，不表达CD5。γ/δT细胞受体基因表达为主。部分病例（9%）可共表达CD4和CD8。Ki-67增殖指数不一，但一般高于50%。
图12. 单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤免疫组化：瘤细胞弥漫阳性表达CD3（左）、CD8（中）、CD56（右）。
90%以上的病例中，可查见T细胞基因受体克隆性重排。最常见的遗传学异常是STAT5B活化性突变，其次为JAK3和GNAI2基因异常。此外，有研究者通过全外显子测序发现常见肿瘤抑制基因SETD2的改变。
胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病
世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤著作中，将胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病定义为惰性、无亲上皮性的克隆性T细胞淋巴增生性疾病，胃肠道所有部位的黏膜都可受累，但最常见于小肠和大肠。
临床上，胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病可表现为慢性、非特异性症状，如体重减轻、腹痛、呕吐、腹泻。内镜下表现有黏膜增厚、充血、息肉状病变，也可有表浅糜烂。
组织学上，黏膜固有层被形态单一的小淋巴细胞占据，导致隐窝被取代，但结构没有显著破坏。浸润的淋巴细胞为小淋巴细胞，细胞核圆形或稍不规则，核仁不明显，胞质淡染、散在。也可见非坏死性肉芽肿。上皮内淋巴细胞数量并无增加，但也可在隐窝内局灶出现增多。
免疫组化方面，肿瘤性淋巴细胞表达成熟T细胞标记，如CD3、CD2、CD5、CD7，不表达CD56和CD103。肿瘤细胞还可表达CD4或CD8，且共表达TIA-1。需要注意的是，已有双阴性表型（CD4-、CD8-）病例报道，且临床更具侵袭性。Ki-67增殖指数低（<10%）。
尽管所有的胃肠道惰性T细胞淋巴增生性疾病均有T细胞受体基因的克隆性重排，但目前并未确定有其他遗传学异常。有研究者在5例CD4阳性惰性T细胞增生性疾病中发现4例具有STAT3-JAK2融合。
非特殊类型肠道T细胞淋巴瘤
与其名字所意味的一样，非特殊类型肠道T细胞淋巴瘤是一种排除性诊断，具体是指不符合上述类型中形态学和免疫表型标准的一组异质性病变。也正是因为其异质性，因此目前认为淋巴结及结外的外周型T细胞淋巴瘤中，某些胃肠道原发的淋巴瘤最好被归为非特殊类型肠道T细胞淋巴瘤，如侵袭性原发性肠道T/NK细胞淋巴瘤。该组肿瘤临床生物学行为一般为侵袭性，发病时可出现广泛播散性病变。
未完待续
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参考文献
Alvarez-Lesmes J, Chapman JR, Cassidy D, et al. Gastrointestinal Tract Lymphomas: A Review of the Most Commonly Encountered Lymphomas. Arch Pathol Lab Med. 2021;10.5858/arpa.2020-0661-RA.
doi:10.5858/arpa.2020-0661-RA
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