[导读] 编译整理：强子
Merkel细胞癌是一种罕见、但极具侵袭性的皮肤神经内分泌癌。文献数据表明，IV期患者的生存时间中位数只有6个月。因此，准确诊断和鉴别该肿瘤对临床具有重要意义。不过，由于该肿瘤形态学属于小圆形蓝染细胞肿瘤范畴，与淋巴瘤、肺小细胞癌等具有显著相似性，因此细针穿刺活检中诊断可能较为困难。
近日，中国台湾病理医师Liu Chih-Yi等人在《Diagn Cytopathol》杂志发表文章，报道了一例IV期Merkel细胞癌细针穿刺标本中的形态学特点，并借此讨论了诊断中可能存在的陷阱。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者63岁，中国台湾人，男性，长期住院的精神病患者，2012年3月在右手掌处出现一皮肤病灶。当时皮肤活检，仅见坏死组织。4年后（2016年），患者出现右侧颈部淋巴结肿大。CT检查，右侧颈部、锁骨上、腋窝出现融合的肿大淋巴结。对右侧腋窝淋巴结进行细针穿刺活检，细胞学诊断为淋巴组织增生性病变，可疑淋巴瘤。后续对淋巴结切除活检，诊断为转移性神经内分泌癌。2016年6月，右手掌处病灶切除，证实为Merkel细胞癌；后证实多器官Merkel细胞癌转移，患者接受临终关怀，于2016年8月去世。
病理所见
淋巴结细针穿刺活检标本中，细胞丰富，单个或黏附呈簇；细胞小至中等，胞质稀少，核浆比高。细胞核形态相对均一，核仁显著。细胞核呈铸型样，局部可见单行列兵样。
图1. 腋窝淋巴结细针穿刺涂片，巴氏染色；瘤细胞的细胞核以圆形为主，形态学差异较小，染色质细腻，部分细胞中有小核仁。细胞疏松排列，部分细胞核呈铸型样，排列呈单行列兵样。
淋巴结活检标本，印片可见大量形态单一的瘤细胞，类似非霍奇金淋巴瘤中的散在分布表现。刘氏染色细胞核呈铸型样，部分细胞呈簇状。未见淋巴腺小体（lymphoglandular body）。切除淋巴结的HE染色切片中，深染瘤细胞呈实性巢状。免疫组化瘤细胞表达CD56，但不表达CD3或CD20，因此证实诊断为神经内分泌癌。
图2. 右侧腋窝淋巴结切除标本印片，刘氏染色，肿瘤细胞形态单一，混有部分小淋巴细胞；瘤细胞的细胞核呈铸型样。
图3. 右侧腋窝淋巴结切除标本，HE染色切片中，形态单一的瘤细胞呈实性巢状，细胞的染色质细腻，核分裂多见；免疫组化CD56阳性。
右手掌处病变检查，临床表现为红斑状结节，表面伴显著硬痂。切除标本病理学检查，为病变位于真皮内的肿瘤，细胞小圆形，蓝染，排列呈实性片状或巢状。免疫组化检查，瘤细胞表达CK20、AE1/AE3，且均呈核旁逗点状着色。同时，该肿瘤表达CD56、Syn、CgA。更重要的是，肿瘤表达Merkel细胞多瘤病毒（Merkel cell polyoma virus；Santa Cruz公司产品，克隆号CM2B4）。综合临床及病理学所见，本例诊断为Merkel细胞癌伴淋巴结转移。
图4. 右手掌皮肤处病灶，表现为外生性、红斑状肿瘤，伴大量硬痂。组织切片中，可见病变位于真皮，表面伴溃疡。
小结
按照《阿克曼外科病理学》所述，如果HE切片制作良好，Merkel细胞癌可能凭细胞学表现就可以做出准确诊断（The diagnosis of Merkel cell carcinoma can be made on the basis of the cytologic features as seen in a good H&E-stained slide）。
本文原文中，引用了一篇纳入69例Merkel细胞癌细针穿刺标本的综述，其中最常见的细胞学特征是细胞散在，至少伴部分黏附呈簇的细胞。小细胞簇中，为排列致密、铸型样的细胞核，胞质极少或缺失。细胞核具有轻到中度多形性，染色质粉尘状，核仁不明显。本文病例中，也注意到了类似现象：部分细胞黏附在一起，细胞核呈铸型样；有些细胞则为单个散在或呈单行列兵样。此外，按照文献中意见，胞质内淡染小体（或所谓的中间丝小体）也支持Merkel细胞癌的诊断，本例中也有此现象。
图5. 本例瘤细胞中，偶见胞质内淡染小体（图中箭头所示；本图为淋巴结转移标本，左图为印片，右图为细针穿刺涂片；均为刘氏染色）。
具体到本例而言，淋巴结病变细针穿刺检查，形态学表现为小圆形蓝染细胞，应注意鉴别非霍奇金淋巴瘤、肺的转移性小细胞癌。相比非霍奇金淋巴瘤来说，Merkel细胞癌虽然也有散在细胞，但仍有部分细胞有黏附性，表现为小簇状及单行列兵样。细胞核细节之间也有差异，淋巴瘤的细胞核多为空泡状，染色质粗糙；而Merkel细胞癌属于神经内分泌肿瘤，细胞核为铸型样。与肺的转移性小细胞癌鉴别方面，胞质内淡染小体一般不会出现。
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参考文献
Liu CY, Lai FJ, Chang ST, Chuang SS. Diagnostic clues for differentiating Merkel cell carcinoma from lymphoma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2021;10.1002/dc.24872.
doi:10.1002/dc.24872
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