【定义】
髓系肉瘤是一种由髓系母细胞组成的肿瘤，成熟或不成熟，发生在除骨髓以外的解剖部位。白血病患者体内任何部位被髓系母细胞浸润都不能归类为髓系肉瘤，除非它表现为组织结构消失的肿块。
【ICD-O编码】
9930/3
【同义词】
①粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）；
②髓外急性髓系白血病（Extramedullary acute myeloid leukemia）；
③髓外髓系肿瘤（extramedullary myeloid tumor）；
④绿色瘤（chloroma）；
【流行病学】
①中位年龄56岁（1月～89岁）；男女比例为1.2:1；
②最常见的部位包括皮肤(28～43%)、淋巴结(16～22%)和中枢神经系统(3～9%)；
③儿童常见的部位为头颈部（眼眶、颅骨、中枢神经系统）；
④多个解剖部位（<10%的病例）；
【临床表现】
①约1/4病例在没有潜在急性髓系白血病或骨髓增生性肿瘤（MPN）、骨髓增生异常综合征（MDS）的情况下发生髓系肉瘤；
②髓系肉瘤可能是先前诊断为急性髓系白血病患者复发的最初表现；
③8～20%的接受异基因干细胞移植的患者孤立性髓系肉瘤；
【组织学特征】
①组织结构部分或全部被髓系母细胞（myeloid blasts）替代；组织结构为弥漫排列或条索状、列兵样排列，浸润性生长，边界不清；
②髓系母细胞：细胞中等偏大，细胞核不规则，核膜薄，染色质细腻分散，可见小核仁，数量不等的嗜酸性胞质；
③可以看到早幼粒细胞、粒单核细胞或纯单核细胞分化（肾形细胞核提示单核细胞分化）；
④主要由红系前体或巨核细胞组成的髓系肉瘤罕见；
⑤可以观察到三系造血或红系前体或巨核细胞的背景；
⑥细胞间黏附性差，见到幼稚的嗜酸性粒细胞有重要的提示诊断作用；
⑦根据不同分化阶段粒细胞所占比例分为3型：母细胞型（主要由原始粒细胞组成）、未成熟型（由原始粒细胞、早幼粒细胞及少量分化粒细胞组成，未成熟粒细胞占大多数）、分化型（以分化好的粒细胞占大多数，或以中、晚幼粒细胞为主）；
图1：髓系肉瘤组织形态学（图片来自作者）
【免疫表型】
①通常表达CD33、CD34、CD43、CD68（KP1/PG-M1）、CD99、CD117、CD163、溶菌酶和MPO；
②也可以表达CD4、CD30、CD56和TdT；
③推荐的免疫组化套餐可以诊断大多数髓系肉瘤：CD33、CD34、CD43、溶菌酶、MPO、CD163、CD117、CD3和CD20；
④流式细胞术：粒细胞分化时CD11b（+）、CD13（+）、CD33（+）、CD117（+）和MPO（+）；单核细胞分化时CD11c（+）、CD14（+）、CD33和CD64（+）；
图2：髓系肉瘤表达MPO（图片来自作者）
【分子遗传学】
①RUNX1-RUNX1T1, t(8;21)(q22;q22)易位；
②PML-RARA, t(15;17)(q22;q12)易位；
③CBFB-MYH11, inv(16)/t(16;16)(p13.1q22)易位；
④KMT2A (MLL)，11q23重排；
⑤在MPN引起的病例中可以发生JAK2突变；
【鉴别诊断】
①淋巴母细胞淋巴瘤：流式细胞术或免疫组化显示B细胞或T细胞谱系；
②Burkitt淋巴瘤：B细胞免疫表型[CD10（+）、CD20（+）、CD79a（+）、Bcl-6（+）、Bcl-2（-/弱阳性）]，高增殖指数（接近100%），MYC与IgH、κ或λ的特征性易位；
③弥漫性大B细胞淋巴瘤：表达成熟B细胞免疫表型；
④间变性大细胞淋巴瘤：T细胞抗原（+）、CD30（+）、ALK（+）；ALK基因易位；
⑤母细胞浆细胞样树突细胞肿瘤：通常表现为单发或多发皮损和血细胞减少；10～20%病例与急性髓系白血病相关或发展为急性髓系白血病；形态上类似于髓系肉瘤；溶菌酶和MPO（-）；表达CD4、CD43、CD45RA、CD56和浆细胞样树突状细胞抗原（CD123、CD303、TCL1）；50%的病例CD68（+）；CD7和CD33表达相对常见；
⑥组织细胞肉瘤：单核细胞分化的髓系肉瘤和组织细胞肉瘤之间有大量重叠；组织细胞肉瘤没有累及血液或骨髓的证据；组织细胞肉瘤表达包括CD68、CD163、CD14、CD4、CD11c、溶菌酶（颗粒染色模式，高尔基区增强，可能提供一个线索）和α1-抗胰蛋白酶。CD163是比CD68更特异的组织细胞谱系标记，CD68可在多种非血液淋巴肿瘤中表达。CD45、CD45RO、CD4和HLA-DR在组织细胞肉瘤中通常呈阳性。S100也可能是阳性，罕见病例为CD56阳性。可以看到CD15弱阳性表达。根据定义，B谱系和T谱系的标记阴性，滤泡树突细胞（CD21、CD23、CD35）和朗格汉斯细胞（langerin、CD1a）、CD34、CD30、HMB45、MPO、EMA和角蛋白标记阴性。Ki-67增值指数为10～90%。
⑦髓外造血：常见于脾、肝和淋巴结；显示三系造血和成熟表现；没有明显肿块形成；
⑧小圆细胞肿瘤：横纹肌肉瘤（表达肌源性标记物）、尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（表达CD99和FLI-1等）、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（肿瘤细胞可表达上皮、神经和肌肉标记物，显示EMA、CK、NSE、desmin核旁逗点状、WT1等阳性）、髓母细胞瘤（表达NSE）。
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