[导读] 编译整理：强子
咯血是临床常见症状，准确判定咯血的原因对于治疗方案的确定及后续处理具有重要意义。最常见的咳血原因有：肺结核、恶性肿瘤、支气管扩张、慢性支气管炎、肺炎、真菌感染。其他罕见原因则有：各种原因所致血管炎、特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis）、毒物或吸入性损伤等。
图1. 肺内吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，右图为普鲁士铁染色。
咯血病例中，约30%的临床诊断困难，此时组织病理学对于确诊非常关键。近日，印度病理专家Ganesan、Gurusamy对其工作单位2018年1月至2020年1月期间的病理档案进行检索，并对该时间段内20例病因未明咯血病例的病理组织学进行了分析。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文中的组织病理学所见部分编译介绍如下。
根据影像学和组织病理学结果，纳入研究的20个病例进一步分为局灶性肺部受累、弥漫性/双侧性肺部受累。根据组织学所见，咯血的病因进一步分为：伴毛细血管炎的咯血，无毛细血管炎的咯血，少见肿瘤及瘤样病变导致的咳血，其他不常见原因。文中具体详述如下。
1.伴毛细血管炎的咯血
肺部血管炎的特征，是小至中等大血管壁存在炎症，可因此而导致肺部出血。影像学有时表现为多发、有空腔的结节或肿物，可能会类似转移性肿瘤。这种情况下的组织病理学所见，与活检方式有很大关系。
从组织病理学角度来说，有研究称毛细血管炎是弥漫性肺泡出血的形态学标志；毛细血管炎、坏死性肉芽肿性炎症并伴有混合性炎症细胞浸润，则是肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）的病理特征；活检标本中可见肺实质坏死、血管外纤维素渗出、散在多核巨细胞，即使无肉芽肿也可提示GPA的诊断。
图2. 肉芽肿性多血管炎，可见伴纤维素性血栓的毛细血管炎（左上），散在多核巨细胞、核碎屑、肺实质的坏死（右上）；中等大小的血管，其血管壁有中性粒细胞浸润及破坏（左下）；VVG染色显示血管壁轮廓（右下）。
活检标本中可见肉芽肿性血管炎、并伴血管外嗜酸性粒细胞渗出及嗜酸细胞性肺炎证据时，则可诊断伴嗜酸性粒细胞增多的肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis，EGPA）。
图3. 伴嗜酸性粒细胞增多的肉芽肿性多血管炎。图中可见中等大小的动脉有嗜酸性粒细胞、组织细胞浸润，血管壁部分破坏。左下图为PAS染色。右下图可见肺泡内出血。
2.无毛细血管炎的咯血
真菌感染导致肺泡腔出血并不多见。空腔性病变中有草酸钙结晶，则应考虑到真菌感染可能，并注意在周围区域寻找有无相同病变。
图4. 真菌感染。左图示血管内真菌性栓子。右图为PAS染色，病原体有分隔，可见锐角分支，符合毛霉菌感染。
矽肺也可累及肺部血管并导致咯血，原因可能是纤维化及慢性炎症累及小血管所致。有些情况下，矽肺会合并肺结核。
图5. 矽肺，可见多发、片状分布的矽肺结节；血管周围可见吞噬色素的组织细胞，插图为偏振光下的双折光表现。
3.少见肿瘤及瘤样病变
肺原发的间质性肿瘤可导致咯血，其中最常见的良性间质性肿瘤为肺错构瘤，主要见于老年男性。不过，因肺错构瘤而导致咯血者罕见，其原因可能是由于肿瘤较大、肿瘤位于支气管内而导致血管受压破坏。肺原发的间质性肿瘤应注意鉴别转移性间质性肿瘤。
黏液表皮样癌是一种罕见的支气管内涎腺型肿瘤。由于该肿瘤内部具有形态学的异质性，因此有时可因取材误差而误判为原发的非小细胞肺癌。
图6. 支气管内黏液表皮样癌，组织学表现为鳞状成分与腺样成分的混杂。
肺的髓脂肪瘤是一种并不常见的病变，罕见情况下也可表现为咯血。
图7. 髓脂肪瘤。镜下可见伴鳞状化生的支气管黏膜，以及脂肪细胞、造血成分混杂构成的界清病变；免疫组化为髓过氧化物酶标记。
4.其他不常见的原因
肺子宫内膜异位罕见，但偶有男性病例报道。发生于男性者一般会有血循环雌激素水平升高。
图8. 支气管的子宫内膜异位。图中支气管黏膜局灶可见子宫内膜样腺体及间质成分，免疫组化CD10在间质成分阳性（左下），ER在上皮及间质细胞均为阳性（右下）。
肺泡微石症（pulmonary alveolar microlithiasis，PAM）是一种罕见的常染色体隐性遗传肺病，其特点为肺泡腔内具有同心圆性、板层状的钙化小球。
肺血管内的血管瘤（pulmonary intravascular haemangioma）也可导致咯血。极为罕见情况下，心脏及肺内可同时存在血管瘤。此时影像学检查有助于心脏血管瘤的诊断，而组织病理学检查可证实诊断。治疗上，可手术切除者应完整切除心脏血管瘤及肺内单发的血管瘤病灶。不过，由于这类患者一般情况较差，因此可能无法进行手术。
小结
免疫因素所致的咯血病例中，组织病理学所见可以结合临床及影像学特征，支持相关诊断。非免疫因素所致的咯血病例中，组织病理学检查的意义则远大于临床及影像学结果。本文中所述病例情况尽管罕见，但了解这些情况则有助于相关病变的明确诊断。
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参考文献
Ganesan N, Gurusamy U. Morphologic Spectrum of Undetermined Causes of Hemoptysis- A Pathologist’s Role. Turk Patoloji Derg. 2020;10.5146/tjpath.2020.01495.
doi:10.5146/tjpath.2020.01495
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