肾脏上皮性肿瘤分类相对繁杂，但不同类型肿瘤之间的预后和治疗有显著差异。这种情况下，对某些极具特征性的瘤种必须做出精准识别和诊断，比如肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌。本期我们选择美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》的《Resident Short Review》栏目就该肿瘤组织病理学特征、临床及预后问题等发表的详尽综述进行编译，希望有助于各位病理同仁对该肿瘤的了解和掌握。

概述

肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是一种罕见的低度恶性潜能上皮性肿瘤，具有独特的组织学特征。最早对该肿瘤的报道称之为“伴不同分化、来源于Henle袢的肾细胞癌”或“低级别集合管癌”；还有报道中将其描述为伴黏液样表现及远端肾单位分化的低级别肾脏肿瘤。2004年，世界卫生组织肾细胞癌肿瘤分类中将其纳入并称之为黏液小管状和梭形细胞癌。

鉴于该肿瘤具有独特的预后及治疗意义，因此该肿瘤也逐渐受到重视。不过，目前仅有不足百例报道，且临床特征及分子特征不一。不过，如其名字所代表的，该肿瘤形态学上有三种成分：梭形细胞、小管、细胞外黏液或黏液样间质。其临床病程和预后尚不完全清楚。

临床特征

按照2016年世界卫生组织著作意见，该肿瘤在肾肿瘤中的比例不足1%。临床主要发生于成年人，患者年龄13-81岁不等，平均58岁。该肿瘤女性患者多见，男女之比约为1:3。 

该肿瘤大部分为其他原因行腹部影像学检查时偶见。不过也有人表现为血尿、腰部疼痛、腹部可触及肿物。文献中还有伴肾结石、或因终末期肾病行透析治疗10年以上的情况。具体部位一般发生于肾皮质，极为罕见的情况可发生于肾髓质。 

影像学检查，肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌不同于透明细胞肾细胞癌，但类似乳头状肾细胞癌。CT上一般表现为界清、外生性、球形或卵圆形肿物，呈膨胀性生长。小于5cm者一般呈均质性增强，而大于5cm者一般为非均质性。增强超声及增强CT检查，该肿瘤血供并不丰富，需注意鉴别其他血管并不丰富的肾脏肿瘤，如乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌。

图1. 增强CT检查，本例肿物发生于右肾中、上极，累及肾盂；肿物16.1*12.4*19.2cm，异质性表现，中央有多个无定型钙化灶，最大一处8.5*4.1mm。

大体表现

最近一篇对少见类型肾细胞癌的综述中，作者提出肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌大体境界清楚，实性，切面呈均一的褐色、浅灰色或淡黄色。肿瘤大小自不足1cm、至18cm以上均可；大部分2-4cm。局灶出血、坏死并不常见。

图2. 肾脏切除标本，肿物境界相对清楚，伴出血、坏死、囊性变，切面灰黄、灰白色。

组织学特征

如前所述，该肿瘤组织学表现为小管状成分及梭形细胞成分混杂、并有数量不等的黏液样间质分隔。小管结构为圆形、卵圆形，或拉长及管腔受压的相互吻合表现。小管状结构一般稍有挤压，相互平行排列；有时呈条索样结构、甚至形成实性生长。小管局灶细胞可有透明改变、嗜酸性改变或胞质空泡状。

图3. 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌，低倍镜下可见纤维性假包膜。

肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌属于低级别恶性肿瘤，因此其细胞核圆形，染色质均匀散布，偶有核仁；按照世界卫生组织和国际泌尿病理学会分级属于2级。不过罕见情况下可有高级别异型性的细胞核及肉瘤样改变。 

拉长的小管和梭形细胞成分之间常见移行；有时梭形细胞成分显著、使得肿瘤类型间质性肿瘤，如平滑肌瘤、肌纤维母细胞瘤。间质为细胞为黏液成分，嗜碱性，偶有嗜酸性，呈气泡样。也有研究将该肿瘤分为经典型和黏液稀少型；具体是在充分取材的前提下，根据细胞外黏液与小管结构、梭形细胞之间的比例而定。

图4. 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌，黏液样间质中可见衬覆立方状细胞的小管结构，部分区域呈拉长表现。

图5. 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌中，黏液样间质中的梭形细胞。

关于肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌，文献中还报道过其他组织学表现，如簇状泡沫样组织细胞、乳头状瘤样（上皮细胞突入管腔内、但并无纤维血管轴心）、镜下可见的肿瘤坏死灶、肿瘤细胞巢周围有套袖状的淋巴浆细胞浸润、砂粒体样钙化、异源性骨形成等。有文献称上述少见表现个别更多见于黏液稀少型肿瘤。

该肿瘤核分裂一般罕见，这也与其低级别性质、预后较好有关。伴肉瘤样改变的病例可能核分裂数量增加并出现非典型核分裂、显著细胞学异型性、肿瘤性坏死等。

辅助检查

免疫组化方面，小管及梭形细胞均表达PAX2、PAX8、低分子量CK（如CK8/18、CK19、CK7）、EMA、AMACR、E-cadherin；34βE12和其他高分子量CK、vimentin的表达结果不一。CD10、CD15及透明细胞型肾细胞癌中一般阳性表达的RCC常不表达，仅罕见阳性报道。其他标记如CA-IX、p63、CK20、GATA3、SMA等均为阴性。高级别肿瘤中，可见Ki67增殖指数升高、p53在细胞核阳性表达增加。最近有报道称，该肿瘤呈神经内分泌分化的时候可以表达CgA、Syn、NSE。

图6. 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌中，免疫组化CK7阳性。

鉴别诊断

形态学表现典型的情况下，该肿瘤一般鉴别诊断并不困难。部分鉴别诊断要点详见表1。

表1. 肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌与某些类似肿瘤的鉴别要点

治疗和预后

经典型的肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌在手术完全切除后，预后极好。该肿瘤一般属低级别，因此肾脏部分切除或单侧肾脏完全切除均可。文献中也有复发、局部淋巴结转移、远处转移的报道，但这种情况下的病变为细胞核高级别、有肉瘤样转化、有其他非典型组织学特征等。鉴于文献中也有个别经典型、低级别肿瘤出现淋巴结及肝脏转移的报道，因此对即使完全切除后也应建议密切随诊。

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参考文献

Nathany S, Monappa V. Mucinous Tubular and Spindle Cell Carcinoma: A Review of Histopathology and Clinical and Prognostic Implications. Arch Pathol Lab Med. 2020;144(1):115‐118.

doi:10.5858/arpa.2017-0506-RS