[导读] 编译整理：强子
病理诊断，一定程度上就是“看图识病”，具体比如从病变的镜下表现来做出诊断，并对和治疗、预后有关的重要信息做出准确判断。同一张的切片，呈现的信息肯定是一样的，但结果的解读则考验着病理医师的水平。
近日，《J Clin Pathol》杂志在《Virtual case of the month》栏目发表了一例前列腺癌的“有趣”图片，其具体解读结果不同，会对临床诊疗及患者的预后判断产生显著差异。为帮助大家更好的了解这方面问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例简介
患者66岁，印度人，血清PSA升高，达1278ng/mL。超声引导下对前列腺左侧中带穿刺活检。如下两图所示。
图1. 前列腺穿刺活检，低倍观。
图2. 前列腺穿刺活检，高倍观。
问题呈现
如上两图，您的“看图”所得是什么？对于病理医师来说，首先会考虑到图中“空空如也”的部分是脂肪组织、还是固定或切片过程中所致的假象。如果是脂肪组织的话，那么本例很明显是被前列腺癌累及了，但这些脂肪组织是属于前列腺内的、还是属于前列腺外的呢？！要知道，这个问题的答案，会显著影响对该病例分期的判断，进而影响后续治疗方案的确定、影响对患者预后的判断。
小结
一直以来，我们都认为前列腺内是没有脂肪组织的。因此，病理切片中查见前列腺癌侵及脂肪组织，就意味着有前列腺外组织的受累，因此肿瘤分期至少为pT3期。同时，前列腺癌侵及脂肪组织是一个重要的预后指标，会对患者的预后判断、临床诊疗方案的制定产生重要影响，因此即使活检标本，只要出现前列腺癌侵及脂肪组织，也要在病理报告中注明。
不过，也有人报道称，对27例毛利人和太平洋岛国男性的尸检中发现2例死者的前列腺内有脂肪成分，而对127例白人男性进行的尸检中却未发现前列腺内有脂肪成分。因此原作者提出，这一问题可能存在人种差异。后来又有研究称，对377例白人男性、50例黑人/西班牙人/亚洲人男性的尸检中，发现17例死者的前列腺内有脂肪成分，但均为白人男性；这进一步证明前列腺内有无脂肪组织这一问题可能的确存在人种差异。其实，前列腺增生在不同地域人群中存在显著差异这一点早已广为人知。
本文原作者、来自印度班加罗尔（Yeshwanthpur）哥伦比亚亚洲转诊医院（Columbia Asia Referral Hospital）的病理医师Pai等人的研究也发现，131例患者、138例前列腺标本中仅有1例在前列腺内发现了脂肪组织。该研究中具体包括了经尿道前列腺电切术/前列腺钛激光剜除术（n=103）、经尿道超声引导下活检（n=24）、经尿道超声引导下活检联合经尿道前列腺切除术（n=2）、根治性前列腺切除术（n=9）。每一例的切片数量自1张至119张不等，总计1656张切片，每一例切片中位数10张。该研究中病例涉及印度人（n=115）、南亚或东南亚人（n=2）、西亚人（n=10）、非洲人（n=3）、白人（n=1）。
由上述信息可知，对于类似情况必须慎重解读。本例中，低倍可见周围全部是前列腺组织，因此，相应取材部位并非前列腺外、而是前列腺内。同时，作为病理医师，也很容易判定这些空空的区域是脂肪组织、只是因为制片过程将脂肪细胞内脂质溶解了而已。因此，该例活检病理结果为前列腺癌，Gleason评分为4+3=7分，同时有局灶的脂肪组织受累；但这些脂肪组织是位于前列腺内的。
Take-home message
前列腺活检标本中，如发现有肿瘤累及脂肪组织的情况，病理报告中一定要作出记录；
前列腺内也是有脂肪组织存在的，因此不要将前列腺活检中发现的脂肪组织全部视为前列腺外脂肪组织；
要注意鉴别脂肪组织和标本处理过程中所致的假象，如钛激光治疗可导致组织收缩，此时形成的裂隙可能会类似脂肪组织。
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参考文献
Pai SA, Katti SV. Unusual and potentially important finding in a prostatic needle biopsy [published online ahead of print, 2020 May 28]. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206537.
doi:10.1136/jclinpath-2020-206537
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