[导读] 编译整理：强子
pT1期高级别膀胱癌中的“精准”问题（一）
pT1期高级别膀胱癌中的“精准”问题（三）
pT1期高级别膀胱癌的现行诊断标准
评估乳头状尿路上皮癌黏膜固有层浸润时，应注意严格掌握标准。具体膀胱癌会分期为pTa、还是pT1，其评估要点在于：黏膜固有层与表面黏膜的交界处、基底膜的形态学表现、浸润性上皮的特征以及黏膜固有层的改变。了解膀胱肿瘤这方面的特征性表现，有助于相关诊断。
具体说来，非浸润性乳头状肿瘤的黏膜固有层与上皮交界处呈平坦、规则的表现。如果切片平面处为非浸润性病变、或肿瘤累及von Brunn巢时，则基底膜边界可能会出现突起的表现，但高倍镜下会明确基底膜连续。相反，浸润性上皮可在黏膜固有层内呈单细胞、或不规则巢状，随机分布而并无基底膜成分；有时浸润性前缘可自乳头状肿瘤的底部呈指状凸起。很多病例中，浸润性细胞巢相比非浸润性肿瘤细胞来说，细胞核异型性更为明显；还有些病例中，浸润性肿瘤细胞可有大量嗜酸性胞质。还可出现微浸润的细胞似乎与非浸润性成分显著不同的表现，也就是所谓“反常分化”（paradoxical differentiation）的特点，但这一点在低倍镜下并不常见。
图1. 低级别乳头状尿路上皮癌，无黏膜固有层的浸润（pTa）；基底膜连续，并无特别凸起表现。
图2. 尿路上皮乳头状癌，在黏膜固有层内呈不规则巢状表现（pT1期）；基底膜消失。
图3. 微浸润的尿路上皮癌细胞，呈反常分化表现。
广泛、且毫无疑问具有黏膜固有层浸润的病例中，单个肿瘤细胞、大小不一且不规则的细胞巢常导致间质纤维性反应；但与此相反，微浸润性肿瘤很少伴有炎症细胞、黏液样背景中细胞数量较少的间质、间质纤维性反应等。大部分病例中，微浸润性尿路上皮癌并不会出现间质反应。
图4. 间质纤维性反应的表现：（a）黏液性间质；（b）胶质性间质；（c）纤维黏液样间质；（d）炎性间质。
浸润至黏膜固有层的早期特点，是表浅浸润肿瘤细胞周围出现收缩人工假象，此时可能非常类似淋巴管间隙浸润，且纤维母细胞显著增生，但并无明显浸润性成分周边时膨胀性表现的特点。
图5. 浸润性肿瘤细胞周边的收缩假象，类似淋巴管的浸润。
浸润性肿瘤细胞可出现在结缔组织的底部，同时，部分病例中也可出现在乳头茎部。乳头茎部浸润的特点是乳头间质内、水肿的结缔组织中有单细胞或不规则细胞巢。
图6. 不规则肿瘤细胞巢侵及乳头状颈部的结缔组织。
伴内翻性生长的尿路上皮癌特点为肿瘤前缘宽大、或呈宽大舌状侵入黏膜固有层，但其基底膜光滑。这种内翻性生长模式不要误判为pT1期。不管是乳头状外生性生长的癌还是内翻性生长的癌，只要癌巢周边基底膜不规则、或有收缩假象、或有促纤维结缔组织增生以及其他提示黏膜固有层浸润的特征，就要注意仔细评估有无黏膜固有层浸润。
早期浸润性评估中的陷阱
尿路上皮癌侵犯固有肌层的的诊断有时候很有难度，大量研究也表明表浅浸润性尿路上皮癌评估时，评判的一致性并不理想：文献分析表明，pT1期评估癌的诊断一致性在9%至49%不等，而对大量病例的评估研究表明，诊断一致性在25%至62%不等。有一项研究称，63例首诊确定为pT1期的膀胱癌经由经验丰富的泌尿病理医师会诊后，56%的病例分期下调为pTa，而13%的病例分期上调为pT2-pT3。
非浸润性膀胱癌和早期浸润性膀胱癌的评估中，主要问题仍在于观察者之间意见不一，具体表现为对相关陷阱的认识不足。本文列出了膀胱癌深度评估中的部分陷阱，了解这些问题，有助于提高相关意见的一致性。pT1期膀胱癌评估中可能存在的陷阱具体有：
1.标本横切/定位欠佳；
2.炎症反应显著；
3.标本热损伤；
4.被浸润的肌层类型不定；
5.膀胱的医源性改变（如伴固有肌层假浸润的反应性非典型）；
6.累及von Brunn巢的原位癌；
7.有迷惑性的、细胞形态温和的尿路上皮癌亚型；
8. 良性增生和/或反应性的尿路上皮病变中出现假浸润的细胞巢
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参考文献
Raspollini MR,Montironi R,Mazzucchelli R,et al.pT1 high-grade bladder cancer: histologic criteria, pitfalls in the assessment of invasion, and substaging[J].Virchows Archiv,2020.
DOI:10.1007/s00428-020-02808-6
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