不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（四）

强子华夏病理 2020-04-23 1194 评论

[导读] 编译整理：强子

上皮样血管内皮瘤

上皮样血管内皮瘤是一种恶性血管源性肿瘤，一般相比其他血管内皮瘤来说，临床行为更具侵袭性。该肿瘤可发生于身体的任何部位，但主要累及躯干软组织（表浅或深部）、肺、肝、骨。软组织及皮肤的病例主要见于四肢，其次为躯干及头颈部。内脏及骨组织的上皮样血管内皮瘤常为多灶性，目前还不清楚这是多灶性病变、还是转移所致。不过，此前有文献称多灶性肿瘤有相同的基因融合断裂点，这进一步支持其为单克隆性、可能为转移所致。

上皮样血管内皮瘤可发生于任何年龄，但儿童罕见，确诊年龄中位数为40多岁。肿瘤常与固有的血管（如静脉）有关，且可能因肿瘤细胞导致的管腔闭塞而形成溃疡或疼痛。一般说来，上皮样血管瘤大体表现并无特异性，但与较大血管有关时可导致器官栓塞表现。

上皮样血管瘤约10-15%局部复发，约20-30%出现转移。与其他的血管内皮瘤相反，上皮样血管内皮瘤容易出现局部淋巴结的转移，同时也可转移至肺、肝脏、骨组织。总死亡率10-20%。有大量研究希望能将该肿瘤中的高危部分筛选出来，也有人提出了结合非典型、肿瘤细胞呈梭形、肿瘤坏死、核分裂、实性生长、血管肉瘤样病灶的危险分级方案。最近的研究表明，肿瘤体积较大（>3cm）、核分裂高（＞3个/50HPF）是更为重要的预后不良因素，但细胞学异型性、肿瘤坏死、肿瘤细胞呈梭形、病变的解剖学部位等并无预后意义。

上皮样血管内皮瘤镜下表现与解剖部位无关。一般表现为上皮样血管内皮细胞呈浸润性条索样和/或巢状，胞质稍嗜酸性。胞质内管腔形成或含红细胞的空泡（“原始”的血管腔）是该肿瘤的特征性表现。肿瘤细胞常位于黏液软骨样间质或玻璃样变间质内。部分肿瘤也会表现为实性巢状，瘤细胞可呈梭形。可出现间质钙化或骨化。尽管一般并无细胞核的显著异型性，但部分病变中的瘤细胞可呈高级别形态、或有呈实性血管肉瘤样区域。有形态明确的管腔结构、且胞质更为丰富、嗜酸性表现时，多见于YAP-TFE3融合阳性亚型。

免疫组化方面，上皮样血管内皮瘤表达血管内皮相关标记，如CD31、CD34、FLI-1、ERG；需要注意的是，CD34的敏感性要低于其他指标。VEGF-3为阴性，部分病例可表达D2-40及Prox-1。最近还有研究表明，WWTR1-CAMTA1融合阳性的病例中，大部分会有CAMTA1的细胞核弥漫阳性表达。与此类似，具有YAP1-TFE3融合的病例也会有TFE3的细胞核强阳性。不过，上皮样血管内皮瘤中TFE3蛋白表达对于预测基因状态来说不太可靠，因此本文原作者所在单位的临床实践中，一般还是依靠分子检测来确定相关基因状态。

约90%的经典型上皮样血管内皮瘤会有t(1;3)(p36;q23-25)的易位、导致WWTR1与CAMTA1的融合。该基因融合并未见于其他血管源性肿瘤，且经典型上皮样血管内皮瘤中绝大部分会有细胞核弥漫阳性表达CAMTA1的免疫组化特征，因此这是一个可用于诊断的敏感、特异性标记。还有少部分上皮样血管内皮瘤会有YAP1-TFE3基因的融合，且其形态学特征也与经典型有所差别，即如前所述，表现为有形成完好的血管腔、胞质更为丰富、嗜酸性明显，细胞核有轻度至中度非典型。这一亚型的临床意义尚需更多随访证据，未来可能会将有TFE3重排的上皮样血管内皮瘤单独区分出来。

不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（四）

图1. 上皮样血管内皮瘤，组织学表现为上皮样内皮细胞在黏液软骨样间质内呈条索状、巢状分布，瘤细胞胞质内有空泡形成；WWTR1-CAMTA1融合阳性的病例中，大部分会有CAMTA1的细胞核弥漫阳性表达。

不畏浮云遮望眼-呈上皮样表现的血管源性肿瘤（四）

图2. YAP1-TFE3融合阳性的上皮样血管内皮瘤，组织学表现为实性、巢状生长，间质黏液样改变的程度比经典型上皮样血管内皮瘤要轻微。肿瘤细胞仍为上皮样形态，胞质内有空泡、嗜酸性表现弱一些，免疫组化TFE3弥漫阳性。

由于上皮样血管内皮瘤形态学表现很特殊，因此鉴别诊断一般需考虑非血管内皮细胞的肿瘤，如癌、恶性黑色素瘤。免疫组化检测血管内皮标记，一般并无很大困难。上皮样肉瘤与上皮样血管内皮瘤之间免疫组化特征可有显著重叠，二者均可表达CK、CD34（可见于约50%的上皮样肉瘤）。如前所述，部分上皮样肉瘤中可见程度不等的ERG表达，尤其是针对ERG中N末端的抗体细胞核阳性更是可见于约40-60%的上皮样肉瘤（针对C末端的抗体则这一比例为＜5%）。不过，上皮样肉瘤形态学上更多见为多结节状结构，常有类似反应性肉芽肿的中央坏死。免疫组化SMARCB1（INI-1）表达缺失更是上皮样肉瘤的特征性表现之一，同时上皮样肉瘤并不表达CAMTA1。

上皮样血管内皮瘤也可能会误诊为其他上皮样血管源性肿瘤，但特征性的黏液软骨样间质、条索样生长、无明确的管腔结构形成，都要考虑到上皮样血管内皮瘤的可能。细胞学异型性增加的上皮样血管内皮瘤有时可能难以鉴别上皮样血管肉瘤，尤其取材标本有限的情况下。不过，上皮样血管肉瘤的异型性、多形性更为显著，核分裂活性更高。此外，这种情况下CAMTA1阳性对于上皮样血管内皮瘤的诊断极有特异性。

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参考文献

Shon W, Billings SD.Epithelioid Vascular Tumors: A Review[J].Advances in anatomic pathology,2019,26(3):186-197.

DOI:10.1097/PAP.00000000000002

血管源性肿瘤