[导读] 作者：王季丽
导读：
甲状腺原发性鳞癌非常罕见（<1％），大部分发生在甲状腺的鳞癌都来源于邻近器官鳞癌的侵袭，或者远处部位鳞癌的转移。原发性甲状腺鳞癌有两种来源：（1）直接原发性鳞癌（2）乳头状、间变性或滤泡性甲状腺癌去分化形成的鳞癌。
由于预后不同，区分甲状腺原发性鳞癌、去分化形成的鳞癌或者其他器官的转移性鳞癌非常重要。甲状腺原发性鳞癌往往预后最差，此外，手术切除和放化疗对这类癌症没有显著疗效。
近日，美国达特茅斯-希区柯克医学中心的Ramya Gadde医师等人在《Diagnostic Cytopathology》杂志报道了一例由甲状腺乳头状癌去分化形成的鳞癌，该鳞癌转移至肺部，需与肺部原发性鳞癌相鉴别。二者预后相差较大，甲状腺原发性鳞癌预后往往较差，误诊容易造成治疗保守，影响患者预后，故在临床工作中需加以鉴别。
病例情况：
患者，女，90岁，有甲状腺乳头状癌病史。2002年，患者行甲状腺次全切除术，术后病理显示：右叶甲状腺癌：pT4NxM0，2.8 cm，经典型甲状腺乳头状癌伴被膜外浸润。遂行 “放射性碘消融治疗”，治疗后至2006年患者无复发。2006年至2015年，患者因转移多次行“淋巴结清扫术”（2006年：右下、上和颈静脉淋巴结清扫；2010年：颈部中央区（VI区）淋巴结清扫；2011年：VI区上、下及右侧VI区淋巴结清扫；2015年：右IV区淋巴结清扫）。见图1。
图1：FNA细胞学检查提示甲状腺乳头状癌。2015年右IV区淋巴结清扫（×400）。A. Diff-Quik染色；B. Papanicolaou染色。黄色箭头代表多核巨细胞，红色箭头表示核内包涵体。
2016年8月，患者行“右颈部II区和IV区淋巴结清扫”后，病理提示：转移性甲状腺乳头状癌（经典型和高细胞型）。免疫组化： BRAF V600E在经典型和高细胞型中均阳性（图2A，B）。
2018年，患者行“右颈部IV区和V区淋巴结清扫术”，发现经典型和高细胞型乳头状癌与鳞状分化成分密切相关。免疫组化： p63在鳞状成分和大部分乳头状成分中呈阳性； TTF1、PAX8在以上两种成分中也均为阳性，甲状腺球蛋白和p16均为阴性（图2C–H）。
图2： A. 右颈部II区和IV区淋巴结清扫术（2016年）显示转移性甲状腺乳头状癌, H＆E染色，具有高细胞特征（×200）; B. BRAF V600E（×100）; C、D. 右颈部IV区和V区淋巴结清扫术（2018年），典型乳头状癌成分和鳞状成分H＆E（C ×100; D ×200）；E. TTF‐1（×100）; F. PAX8（×100）; G. P63（×100）; H. BRAF V600E（×100）.G和H显示乳头状癌成分和鳞状成分的P63和BRAF V600E均阳性。
2018年下半年，患者胸部CT显示左肺舌段有1.2cm结节样浑浊（图3A），遂行支气管内超声引导下活检术。活检标本行Diff-Quik染色和细胞学检查； 细胞切片进行H＆E染色以及免疫组化染色。结果显示p63、TTF1、PAX8和BRAF V600E阳性；甲状腺球蛋白和p16阴性（图3B–H）。
图3：A. 胸部CT显示左肺舌段1.2cm结节样浑浊（红色箭头）。B，C. 肺部活检细胞学样本的Diff-Quik染色（×400）; D.细胞切片，H＆E（×200）显示鳞状细胞癌；E. TTF‐1（×100）; F. PAX8（×100）; G. p63（×100）和H. BRAF V600E（×100）。
总体而言，肺活检标本的形态和免疫组化均与先前的淋巴结切除标本类似，因此诊断为甲状腺乳头状癌去分化后形成的鳞癌，转移至肺部。最后，患者服用“乐伐替尼（lenvatinib）”进行靶向治疗。最近的CT扫描显示疾病无进展。
小结：
甲状腺原发性鳞癌非常罕见，应注意与间变性甲状腺癌、去分化的甲状腺乳头状癌等相鉴别。关于甲状腺鳞癌的起源，主要有以下几种假说：起源于甲状腺舌管、胸腺上皮、鳃囊的衍生结构或滤泡上皮细胞的鳞状化生。
甲状腺乳头状癌的高细胞亚型具有以下特征： 胞浆嗜酸，一半以上的细胞高度大于宽度，核呈乳头状癌特征，高度恶性，并与鳞状分化相关。此外，初诊甲状腺癌，颈部放疗，以及放射性碘治疗也与甲状腺癌去分化相关。
Gopal等根据组织学检查描述了高细胞亚型分化为鳞状细胞的三种表型。1型是初诊时同时存在高细胞亚型和鳞癌；2型是复发或转移后出现鳞癌成分，并且有高细胞亚型的既往史；3型患者既往可有或者无高细胞亚型，通常表现为甲状腺外的鳞癌。对于此类癌症，通常选择联合手术及再切除、外放疗及化疗的治疗方式。
需注意，甲状腺乳头状癌去分化后重新分化的鳞癌，可以转移到不同部位，需与这些部位的原发性鳞癌相鉴别。免疫组化可辅助鉴别诊断。P63阳性、PAX8阴性、甲状腺球蛋白阴性，TTF-1阴性提示甲状腺外鳞癌。BRAF V600E突变与恶性程度相关，还与高细胞（约70％）和乳头状癌去分化形成的鳞癌相关。因此，BRAFV600E分子检测可用于区分伴鳞癌分化的高细胞型和甲状腺外鳞癌。下表整理了用于区分原发性肺鳞癌和乳头状甲状腺癌去分化后又分化为鳞癌的常用生物标志物。
表1：原发性肺癌和甲状腺鳞癌免疫组化
参考文献：
Gadde, R, Tafe, LJ, Tsapakos, M, Liu, X. A case report of papillary thyroid carcinoma dedifferentiated to squamous cell carcinoma presenting as a lung metastasis: A potential diagnostic pitfall. [J] Diagnostic Cytopathology. 2020; 1– 5. https://doi.org/10.1002/dc.24422
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