随着现代科学技术的进步，目前医学临床检查手段越来越多，但相对而言，病理检查仍是准确性最高的。这方面不仅仅体现在肿瘤性病变性质的判定，即使非肿瘤性病变，病理诊断的意义也十分重要。近日，《新英格兰医学期刊》（《The New England Journal of Medicine》）刊发了美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）一例89岁男性、反复腹痛及便血病例的诊疗过程，尽管最终结果非常遗憾,但诊疗过程体现了病理诊断无可替代的作用。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。

病例简介

第一次入院

患者男性，89岁，因反复大便带血入院。2年前曾行右侧腹股沟疝修补，此后即出现右下腹间断性疼痛。4个月前曾因弥漫性腹痛、排便过程中出现晕厥入院。

本次入院体检双侧下腹部压痛。实验室检查可见贫血，中性粒细胞计数稍高，淋巴细胞计数稍低；尿素氮和肌酐稍升高。盆腹腔CT检查，可见降结肠、乙状结肠憩室，降结肠远端肠壁局灶充血、增厚。排出数次非血性稀便后，腹痛缓解。口服环丙沙星及甲硝唑，入院3天后患者出院。

图1. 4个月前入院时盆腹腔CT检查，可见降结肠远端肠壁节段性增厚，肠系膜炎症性改变；可见多处憩室（箭头所示）。

第二次入院

两月后，患者因逐渐加重的便血3周伴全腹部痉挛性、弥漫性疼痛再次入院，甚至可睡眠中疼醒。大便前腹痛加剧；一日大便五次左右。大便中血性成分逐渐增加。自诉无发热、厌食、恶心、呕吐。体检腹部触痛，主要位于下腹。大便潜血阳性。实验室检查显著贫血，嗜酸性粒细胞计数略高；血小板计数偏低；尿素氮稍升高。输注2个单位浓集红细胞，停用阿司匹林，大便送微生物检查。盆腹部CT检查，直肠及乙状结肠可见较长节段的肠壁环周增厚，降结肠可见憩室，无憩室炎表现。口服环丙沙星、甲硝唑。

图2. 第二次入院时盆腹腔CT检查，直肠及乙状结肠可见较长节段的肠壁环周增厚，黏膜水肿，肠系膜血管充血，无憩室炎（长箭头所示）。但上次入院时的降结肠肠壁增厚，此次再次出现（三角形箭头所示）。

本次入院第二天，大便核酸检测艰难梭菌毒素阳性，停用环丙沙星。3天后仍有腹部不适，每日排便4-5次，为夹杂黏液的血便。停用甲硝唑，口服万古霉素；用药3天后排便次数减少至每天两次，总计口服万古霉素两周后患者出院。

第三次入院

出院两周后，排便频率再次增加至每日4-6次，逐渐变为血便，但无腹痛。增加万古霉素剂量，接下来的一周内血便次数增加至每日8次。再次入院，体检双侧下腹轻度触痛；大便潜血阳性，艰难梭菌阴性；大便培养为正常菌群，无致病菌生长。血液检查重度贫血，嗜酸性粒细胞计数略高；血小板计数偏低；尿素氮稍升高。

入院第五天行肠镜检查，乙状结肠可见弥漫性充血、出血、水肿、糜烂灶，黏膜面质脆，检查时仍有自发出血，有假息肉形成。取活检，病理报告为：显著慢性活动性炎症，伴表面糜烂，中性粒细胞性隐窝炎，隐窝破坏，黏膜固有层致密淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组化可见散在巨细胞病毒包涵体。

图3. 肠镜检查，可见肠壁弥漫性红肿、糜烂，右侧示乙状结肠处黏膜质脆、有活动性出血。

图4. 肠镜活检标本，可见慢性活动性炎症，黏膜固有层内大量淋巴细胞、浆细胞，黏膜表面有糜烂；免疫组化提示巨细胞病毒感染。

根据上述资料，开始应用更昔洛韦（ganciclovir）治疗；4天后，每日大便次数并无减少，但血便减少。出现间断性厌食、下腹绞痛。调整更昔洛韦为缬更昔洛韦（valganciclovir）。换药6天，排便次数降至每日2-5次，厌食及腹痛有所减轻，患者转诊至康复机构。

第四次入院

出院2周后，患者仍有持续性疏松、黄色、恶臭大便；1周后，再次出现血便，且一周内血便次数显著增加，因此再次入院。患者自诉近一个月体重减轻3Kg，食欲减退、左下腹触痛，全身无力。无发热、无其他部位出血或外伤，无泌尿生殖道、心肺、肌肉、皮肤等相关症状。

再次全面回顾患者既往史、用药史、旅行史、家族史等，均未见有与消化道症状相关的提示。体检及实验室检查未能提供有明显意义的结果。腹部CT检查，直肠及全结肠肠壁弥漫增厚、炎症性改变。入院第二天行肠镜检查，乙状结肠及直肠可见弥漫性重度慢性炎症、充血、水肿表现，活检质脆，有深部溃疡。取活检，病理检查可见重度活动性慢性炎症，表面有溃疡，黏膜固有层大量淋巴细胞浆细胞浸润。免疫组化巨细胞病毒、单纯疱疹病毒均为阴性。

图5. 增强CT检查可见全结肠肠壁增厚、黏膜水肿，直肠也有受累；腹部主动脉可见栓塞。

图6. 肠镜检查，直肠及乙状结肠可见重度弥漫性慢性炎症、水肿，黏膜质脆，可见深溃疡

图7. 肠镜活检，镜下可见重度慢性活动性结肠炎，黏膜固有层内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，小血管内可见裂隙样栓塞。 

病例小结

综合整个病程及相关资料，该患者需注意鉴别消化道感染、癌、血管性病变、非感染性炎症等。但综合前述资料，特异性诊断证据均显不足，但考虑为非感染性炎症性病变可能性最大。

第四次入院12天时，再次行肠镜检查，直肠及乙状结肠仍可见重度炎症、淤血、红肿，可见深溃疡，活检质脆。病理检查可见慢性活动性炎症，伴显著隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎诊断。

图8. 肠镜检查，直肠及乙状结肠可见重度炎症、水肿，黏膜质脆，有深溃疡。

图9. 肠镜活检，镜下可见重度慢性炎症，伴显著隐窝脓肿，即隐窝内有大量中性粒细胞；镜下特点符合溃疡性结肠炎。

病情转归

以往认为，炎症性肠病一般发生于年轻人，但目前65岁以上患者所占比例也逐渐增加，目前可能占新发病例的15%甚至更高。溃疡性结肠炎患者中，高达三分之一的病例会出现爆发性表现，即急性重度溃疡性结肠炎。对于这一情况应首先静脉应用糖皮质激素。但是，会有三分之一的患者并无显著临床好转，应给予英夫利昔单抗或环孢菌素治疗，且治疗3-5天后评估治疗效果。遗憾的是，本例患者开始静脉应用糖皮质激素后，炎症相关标志物降低，但临床症状无明显好转。鉴于患者体质较差，因此无法手术治疗，考虑准备应用英夫利昔单抗。但，尚未开始之前，患者出现了吸入性肺炎，病情迅速恶化；入院22天时死亡。

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参考文献

Bohossian HB,Lopes EW,Roller LA,et al.Case 8-2020: An 89-Year-Old Man with Recurrent Abdominal Pain and Bloody Stools[J].The New England journal of medicine,2020,382(11):1042-1052.

DOI:10.1056/NEJMcpc1913476