[导读] 编译整理：强子
从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（一）
从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）
从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（四）
从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（五）
从细胞学及结构特征入手考虑
1. 大而多形的细胞呈弥漫、实性、片状生长
通过免疫组化CK等排除未分化或低分化癌后，CD20、CD3、CD30及EBER可进一步将弥漫大B细胞淋巴瘤/Brukitt淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤与NK/T细胞来源的非霍奇金淋巴瘤鉴别开来。如果这四项指标均为阴性，可进一步考虑CD20阴性的弥漫大B细胞淋巴瘤/Burkitt淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤。对于这样的病例可加做其他B细胞标记如CD79a、PAX5、BOB.1、OCT2。虽然CD20阴性的弥漫大B细胞淋巴瘤罕见于胃肠道，但某些情况下也可以出现，如利妥昔单抗治疗后复发的病例。如已确定相关病例为弥漫大B细胞淋巴瘤/Burkitt淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤，则应进一步按照WHO相关要求加做工作，如标记Bcl6、MUM1、CD10、Bcl2、c-myc、Ki-67、TdT、cyclin D1，并做MYC、BCL2、BCL6的基因重排检测以进一步分组。
图1. 如果在胃肠道遇到大而多形性的细胞呈弥漫性、实性生长，本图所示免疫组化步骤可以首先鉴别出是否为癌；如CK阴性而考虑为造血系统恶性肿瘤，则一线指标CD20、CD3、CD30、EBER有助于缩小鉴别诊断的范围。根据这四项指标的结果，进一步有针对性的选择其他指标。
图2. 如第一行所示，呈弥漫性、实性生长的多形性细胞免疫组化弥漫阳性表达CD20的时候，则应首先考虑是否为侵袭性B细胞淋巴瘤（如弥漫大B细胞淋巴瘤），Ki-67增殖指数可以鉴别其他惰性病变或低级别B细胞淋巴瘤。对于NK/T细胞淋巴瘤来说，如第二行所示，大部分瘤细胞会表达CD3；此时Ki-67增殖指数高也有帮助，但是由于背景中会有活化的免疫细胞、或残留的生发中心，因此判读时要注意。如第三行所示，如肿瘤细胞CD20、CD3均为阴性或局灶阳性，而Ki-67增殖指数高，此时CD30、EBER有助于淋巴瘤的检出，如间变性大细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤。如考虑为CD20阴性的弥漫大B细胞淋巴瘤/Burkitt淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤，则应加做其他B细胞标记如CD79a、PAX5、BOB.1、OCT等，以帮助判定肿瘤细胞的B细胞源性。具有浆细胞或浆母细胞特征的肿瘤，应加做CD138及MUM1。
如果大而多形的肿瘤细胞CD3弥漫阳性、或EBER弥漫阳性而CD3±、或CD30弥漫阳性而CD3±，则应考虑T细胞及NK细胞来源的非霍奇金淋巴瘤；此时应进一步加做CD4、CD8、CD56，并结合相关亚型的发病率、大体所见、镜下形态及临床来综合考虑。表3详细列出了可原发于胃肠道的NK/T细胞淋巴瘤亚型，并列出了类似淋巴瘤的良性病变。胃肠道NK/T细胞淋巴瘤中最常见为结外NK/T细胞淋巴瘤、单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤及肠病相关T细胞淋巴瘤，但偶尔可发生间变性大细胞淋巴瘤，因此如遇到CD30+、CD3±的大细胞增生时，应考虑到这一可能。结外NK/T细胞淋巴瘤及肠病相关T细胞淋巴瘤也可表现为大而多形性的细胞弥漫增生。
表1. NK/TT细胞淋巴瘤诊断要点及类似NK/T细胞淋巴瘤的淋巴组织增生性病变
非霍奇金淋巴瘤及T细胞或NK细胞来源的淋巴组织增生性病变有其他特征性表现，如上皮内淋巴细胞。
图3. 一例发生于小肠及大肠的单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，病变黏膜表现大致正常（A）。十二指肠黏膜（B-E）中可见上皮内淋巴细胞增多，且相关细胞CD3+（D）、CD8+（E）、EBER-；结肠黏膜也可见CD3+的上皮内淋巴细胞增多（F、G）。化疗6周后，十二指肠（H）及结肠内的上皮内淋巴细胞数量并无改变。7个月后，空肠穿孔而行切除手术，大体可见多处溃疡并有多处穿孔（I）；镜下表现为中等至大淋巴细胞弥漫性增生（J、K），周围黏膜内可见上皮内淋巴细胞（L）。免疫组化肿瘤细胞CD3、CD8阳性（M、N）。
如未能诊断为常见亚型，则应考虑相对罕见的亚型，如浆细胞、髓细胞、组织细胞/树状突细胞/单核细胞谱系的肿瘤，此时应加做CD138、MUM1、MPO、CD68等；不过，相关肿瘤在胃肠道属于罕见类型。
未完待续
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参考文献
Kim EK,Yang WI,Ryu HJ,et al.Practical Approach to the Histologic Diagnosis of Gastrointestinal Lymphomas Through the First-line Marker Battery of CD20, CD3, CD30, and Epstein-Barr Virus-encoded RNAs[J].Advances in anatomic pathology,2020.
DOI:10.1097/PAP.0000000000000260
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