从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

强子华夏病理 2020-02-28 1139 评论

[导读] 编译整理：强子

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（一）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（三）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（四）

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（五）

从大体表现入手考虑

对于胃肠道淋巴瘤而言，大体所见一般来自于内镜下所见、影像学结果及手术标本观察，其表现结合前述四种一线抗体，也可进一步帮助我们缩小鉴别诊断的范围。详见表2；当然，表中所列为常见情况，总是会有例外。

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

表2. 根据大体表现来考虑胃肠道淋巴瘤的亚型

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

图1. 胃肠道淋巴瘤及相关病变的不同大体表现。具体可为较大肿物型病变，如A为弥漫大B细胞淋巴瘤，B为间变性大细胞淋巴瘤，C为套细胞淋巴瘤，D为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，E为经典型霍奇金淋巴瘤；可为近乎正常的表现，如F为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤；可为小的息肉样表现，如G为结肠的淋巴细胞性息肉，H为结肠黏膜相关淋巴组织的结外边缘带B细胞淋巴瘤；可为局限于小范围肠道的多发小息肉，如I、J为十二指肠型滤泡性淋巴瘤；可为遍及上下消化道的大小不一、多发息肉，如K为套细胞淋巴瘤；可为铺路石样表现的多发溃疡，如L为淋巴结的套细胞淋巴瘤累及了胃；可为萎缩及糜烂表现，如M、N为淋巴细胞性胃炎；可为大的溃疡伴坏死、穿孔，如O为结外NK/T细胞淋巴瘤；可为小灶的突发穿孔，如P为结外NK/T细胞淋巴瘤。

有较大肿物形成的病变，可以表现为蕈伞状、浸润性、弥漫浸润性等表现，可伴溃疡，临床会考虑为进展期胃癌或肠癌。这种大体表现的胃肠道淋巴瘤一般是具有侵袭性的亚型，如弥漫大B细胞淋巴瘤、Burikitt淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤，罕见情况下也有霍奇金淋巴瘤。如首发表现为大溃疡、坏死、穿孔，而不是肿物，则先考虑为NK/T细胞淋巴瘤，尤其是结外NK/T细胞淋巴瘤、单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤及肠病相关T细胞淋巴瘤。

如病变较小（直径小于1cm）、表浅（黏膜内或黏膜下），呈黏膜下肿瘤样、糜烂样或息肉样、息肉病样表现的情况下，则首先应考虑惰性亚型或排除炎症性病变。由于胃肠道本就有众多淋巴组织，如回肠处的Peyer斑、胃及直肠处众多的黏膜相关淋巴组织，这些组织受到外部刺激的时候可以出现增生。遇到小而表浅的B细胞增生，应考虑到Peyer斑的增生、肠道淋巴细胞性息肉、直肠扁桃体（rectal tonsils）、滤泡性胃炎、幽门螺旋杆菌胃炎相关的淋巴组织增生等。对于大体可见的小而表浅的黏膜/黏膜下病变，也要考虑到胃肠道惰性T细胞性淋巴组织增生性病变、NK细胞型胃炎/肠炎、EBV相关的溃疡；这类病变可类似NK/T细胞源性非霍奇金淋巴瘤，具体如结外NK/T细胞淋巴瘤、单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤及肠病相关T细胞淋巴瘤、EBV相关大B细胞淋巴瘤，注意不要过诊断。

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

图2. 第一行为一例2.5cm的直肠息肉，诊断为直肠扁桃体。第二行为一例直肠6mm的单发息肉，诊断为淋巴细胞性息肉。第三行为一例降结肠的6mm息肉，诊断为黏膜相关淋巴组织的结外边缘带B细胞淋巴瘤。

从不同角度入手探索胃肠道淋巴瘤的诊断（二）

图3. （A-F）一例胃部的结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型病例。其组织学表现为形态单一的中等大小淋巴细胞，免疫组化CD3+（D）、EBER+（E）、TIA1+（F）。（G-L）一例淋巴细胞性胃炎的病例。胃镜检查自胃窦至胃底可见小的表浅性糜烂，以及多发性结节状病变；镜下所见淋巴细胞的细胞核增大、不规则、成角，胞质嗜酸性，在黏膜固有层内弥漫性浸润；这些细胞免疫组化CD3+（K）、CD56+（L），EBER-。

需要注意的是，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤均可表现为小的黏膜/黏膜下病变、息肉、息肉病样表现。套细胞淋巴瘤尤其容易表现为淋巴瘤样息肉病，因为该亚型淋巴瘤原发、或继发累及上、下消化道时表现为多发息肉。此外，套细胞淋巴瘤可以表现为胃肠道的轻微病变，如淋巴小结；这种情况在胃十二指肠活检要比下消化道活检多见。这种情况下，可能仅在临床考虑有淋巴瘤的时候病理医师才会有所怀疑。可疑的情况下免疫组化加做cyclin D1是最为简单、最有帮助的做法。滤泡性淋巴瘤或黏膜相关淋巴组织淋巴瘤也可表现为息肉病，不过这些亚型的淋巴瘤出现这一表现时一般累及范围较小，且局限于小肠。

未完待续

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参考文献

Kim EK,Yang WI,Ryu HJ,et al.Practical Approach to the Histologic Diagnosis of Gastrointestinal Lymphomas Through the First-line Marker Battery of CD20, CD3, CD30, and Epstein-Barr Virus-encoded RNAs[J].Advances in anatomic pathology,2020.

DOI:10.1097/PAP.0000000000000260

淋巴瘤