硬化性肺细胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）此前称之为硬化性血管瘤。该肿瘤是一种并不常见的良性肿瘤，临床多见于中年女性，一般为其他原因检查偶见。也正是因为其性质为良性，因此准确诊断对于临床治疗意义重大。

该肿瘤影像学上多表现为单发、界清、轮廓光滑的卵圆形至圆形结节，大体界清、实性，切面灰褐色至黄色，局灶可见出血；镜下有两种细胞类型，即立方状表层细胞和圆形的间质细胞。生长方式方面有四种表现，即乳头状、硬化性、实性、出血性；大部分情况下，单一肿瘤会至少具有上述生长方式中的三种，比例不一。免疫组化方面，表层细胞表达AE1/AE3、CK7；间质细胞不表达AE1/AE3，局灶表达CK7；两种细胞均表达TTF-1、EMA。 

该肿瘤在冰冻切片诊断时还是有一定挑战性的。有鉴于此，台湾长庚大学病理专家Yang、Lee曾就该单位2000-2016年间有常规切片对照的59例PSP冰冻切片进行研究，希望可以探索冰冻切片中容易误诊的相关情况；该研究相关内容已发表于《Histopathology》杂志。为帮助大家更好的了解这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。

研究结果

纳入研究的59例PSP病例中，患者年龄21-87岁不等，平均为49.85岁；女性占大多数（n=57，96.6%）。肿瘤直径6mm至65mm不等，平均为20.95mm。有57例为单发肿物，另外2例均为两处肿物，且均位于左下叶肺部。 

术中冰冻切片检查，有58例为术中楔形切除部分活检，1例为直接送检楔形切除标本。镜下53例为界清肿瘤，6例因为无正常肺实质而无法评估边界情况。镜下肿瘤均可见前述两种类型的细胞。就生长方式而言，具有全部4种生长方式者11例，其余48例仅有2种或3种生长方式；未见仅有1种生长方式的病例。21例（35.6%）以实性生长方式为主，14例（23.7%）以硬化性生长方式为主，14例（23.7%）以出血性生长方式为主，10例（17.0%）以乳头状生长方式为主。

术中冰冻切片情况下，当时确诊为PSP者仅有26例（44.1%）；其余病例中14例（23.7%）诊断为良性，10例（16.9%）诊断为恶性，有9例（15.3%）待常规。诊断为良性者具体意见有慢性炎症、纤维化、肉芽肿性炎症、血管瘤、反应性增生、肺炎、“未见恶性病变”等。10例诊断为恶性者具体意见有6例为腺癌，2例为非小细胞癌，1例为转移性低分化癌，1例为“恶性肿瘤”。对此10个病例进行具体分析，有5例为实性实性为主，2例为乳头状结构为主，2例为硬化性结构为主，1例为出血性结构为主。 

作者比较发现，以乳头状结构为主的PSP在冰冻切片中得以准确诊断的几率最高（70%），其次分别是以硬化性结构为主的病例（50%）、出血性结构为主的病例（50%），实性结构为主的病例冰冻切片中准确诊断的几率最低（23.8%）。作者进一步将冰冻切片和常规切片进行了比较，认为可能有5个潜在诊断陷阱，具体为细胞丰富、腺样腔隙、促纤维结缔组织增生样硬化、细胞学异型性、凝固性坏死。

以实性结构为主的PSP中，常见细胞丰富、腺样腔隙，因此可能会被误导考虑为腺癌、类癌。与常规切片对比可以发现，此时的细胞丰富区为圆形的间质细胞，衬覆在腺样腔隙中的细胞则为表层细胞；准确识别出这两种类型的细胞有助于准确诊断。 

硬化性结构为主的PSP常表现为显著的梭形，梭形区域和衬覆上皮的裂隙相邻，又类似伴硬化性间质的腺癌。不过，衬覆的上皮细胞核并无显著异型性、拥挤、重叠等特征，致密胶原性间质中也可以查见圆形间质细胞。 

部分病例中，表层细胞常有细胞学异型性，如出现轻度多形性、多核、核内包涵体。以乳头状生长方式为主的情况下，这些特点容易使人考虑到乳头状腺癌可能。不过，目前认为表层细胞与II型肺泡上皮有关，而后者本就可以有反应性的非典型、多核以及核内包涵体表现。另外，纤维血管轴心内有圆形的间质细胞，且肿瘤的其他区域可以发现其他生长方式。

值得一提的是，本研究中有一例切除标本最大径达65mm，而送冰冻切片检查的标本中有广泛坏死，外周处可见鳞状化生、衬覆单层立方细胞的腺样腔隙，因此被误诊为了腺癌。不过，该坏死其实是凝固性坏死，可能是缺血所致。腺样腔隙中衬覆的细胞形态温和，周围并无促纤维结缔组织增生，也是PSP中的表层细胞。肿瘤周边区域有硬化性及实性结构，也可见两种类型的细胞。 

该研究中，有几个病例的冰冻切片中并无出血性结构，但是常规切片中却很容易找到。这一问题的原因可能是冰冻切片过程中血细胞丢失所致。这种情况下，冰冻切片中充满血液的腔隙变得形态温和，类似正常肺泡腔；如果未能考虑到这是出血性表现，则可能会出现误诊。 

图例赏析

图1. （A）PSP的典型大体表现。PSP的典型镜下表现：境界清楚（B），乳头状、硬化性、实性、出血性结构（C）；瘤细胞为两种类型，表层细胞及圆形间质细胞（D）。

图2. PSP中细胞丰富、腺样裂隙的实例。A、C为冰冻切片，B、D为常规切片。细胞丰富区域为圆形的间质细胞（长箭头所示），而衬覆在腺样腔隙的为表层细胞（短箭头所示）。

图3. PSP中促纤维结缔组织增生样硬化的实例。（A、B）冰冻切片，类似促纤维结缔组织增生的硬化性背景中，可见衬覆表层细胞的腺样结构；（C、D）常规切片中，硬化性区域中可见圆形间质细胞。

图4. PSP中的细胞学异型性实例。（A）冰冻切片，表层细胞的细胞核具有异型性，多核；（B）常规切片，表层细胞的细胞核具有异型性、包涵体；（C）冰冻切片，乳头状结构，但衬覆的细胞具有异型性，类似乳头状腺癌；（D）C对应的常规切片，纤维血管轴心内可见圆形间质细胞。

图5. （A）冰冻切片，PSP中的出血性结构区域血细胞丢失，类似肺泡腔；（B）常规切片中可见内有血细胞的出血性结构区域。

图6. 一例冰冻切片中误诊为PSP的典型类癌。A、B为冰冻切片，C为常规切片，D为免疫组化Syn。

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参考文献

Yang CH.Pulmonary sclerosing pneumocytoma remains a diagnostic challenge using frozen sections: a clinicopathological analysis of 59 cases[J].Histopathology,2018,72(3):500-508.

DOI:10.1111/his.13391