原发性胃淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，占胃恶性肿瘤的2%~7％。组织学上，黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤占所有原发性胃淋巴瘤中约40％，其余的多为弥漫性大B细胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤占B细胞淋巴瘤的5%~8％，并且在整个消化系统可能发生，但最常见于上消化道 ，其他如套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等罕见于胃。

01.原发性胃淋巴瘤临床概况

MALT淋巴瘤是1983年由Isaacson和Wright首次报道的，并在1994年修订的欧洲淋巴瘤分类中分为B边缘区淋巴瘤和结外型。2008年，世界卫生组织分类显示MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤。

 Dawson等提出原发性胃肠道淋巴瘤五个特征：

（1）发病时无外周淋巴结病变；

（2）无纵隔淋巴结肿大的证据；

（3）白细胞总数及分类计数正常；

（4）腹部探查以肠道病变为主，淋巴结肿大仅见于肠道病变紧邻处；

（5）未累及肝脏及脾脏。

幽门螺杆菌感染与胃MALT淋巴瘤的发展密切相关，并且与90％的胃MALT淋巴瘤相关。幽门螺杆菌根除治疗可诱导80％的低级别胃MALT淋巴瘤完全缓解，长期预后良好 。但是，大多数胃MALT淋巴瘤患者无症状或仅有非特异性胃肠道症状，内镜特征多变且无特异性，因此很难与胃炎、糜烂、良性胃溃疡和胃癌区分开来。此外，幽门螺杆菌根除治疗后直至胃MALT淋巴瘤缓解的时间可能很长，并且由于黏膜萎缩和褪色，很难识别是否达到缓解。因此，胃MALT淋巴瘤的诊断和随访需要丰富的经验和内镜检查技术。在这里，本文总结了胃MALT淋巴瘤的诊断和随访，重点是内镜检查结果。

02.原发性胃淋巴瘤胃镜下特征

胃MALT淋巴瘤的内镜特征可分为外生型，浸润型和浅表型。溃疡浸润型是最常见的，占所有病例的40％~50％。横井等将胃MALT淋巴瘤的表面类型分为IIc型、黏膜下肿瘤型、多发性糜烂型、鹅卵石型、部分增厚型和褪色型。单纯胃镜可能会漏诊胃MALT淋巴瘤，因为其内镜形态可变且非特异性，在传统的白光内镜检查上很难将胃MALT淋巴瘤与胃糜烂或胃炎区分开。因此，在此过程中观察到异常黏膜时，必须考虑是否存在胃MALT淋巴瘤。胃部MALT淋巴瘤多见于胃窦及胃体。此外，高级别及低级别MALT淋巴瘤的内镜下特点有所不同：高级别MALT淋巴瘤呈外生型肿物的几率更高。Inagaki等人则认为表浅生长的胃部MALT淋巴瘤预后要好于深层浸润者。

胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤的内镜检查结果。（A）外生型。（B）溃疡浸润型。（C）IIc型（浅表凹陷）。（D）黏膜下肿瘤型。（E）多重侵蚀型。（F）鹅卵石黏膜型。（G）部分皱襞肿胀型。（H）褪色型。

内镜活检和组织病理学检查是诊断胃MALT淋巴瘤的最基本检查。然而，组织学检查可能存在假阴性结果。因此，为准确诊断胃MALT淋巴瘤，可能需要反复的内镜活检。此外，由于胃MALT淋巴瘤可能具有多灶性肿瘤分布，并且高级别胃MALT淋巴瘤可能同时存在，因此应在胃窦的正常黏膜，胃体小弯以及胃底进行多次内镜活检，以及每个部位至少活检2处。如果未通过内镜活检确认诊断，则可能需要进行更具侵入性的组织活检，例如内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。

在胃MALT淋巴瘤中确认幽门螺杆菌感染很重要，因为幽门螺杆菌的存在会影响治疗策略和反应。必须通过快速尿素酶试验、组织学检查、培养试验、尿素呼气试验和粪便抗原试验来检测幽门螺杆菌感染，并且在组织病理学评估中应确认幽门螺杆菌的存在以诊断胃MALT淋巴瘤。由于苏木精和曙红染色对幽门螺杆菌的诊断灵敏度低，并且难以检测非螺旋状和球形的幽门螺杆菌，因此需要使用特殊的染色方法，如吉姆萨（Giemsa），沃辛-星光（Warthin–Starry）和阿尔辛蓝（Alcian blue）或进行免疫染色来确认幽门螺杆菌感染。

最近，一些研究已经报道了通过使用成像增强的内镜，例如NBI或LCI来提升胃MALT淋巴瘤的诊断效能。

成功进行根除治疗后，胃黏膜相关淋巴瘤（MALT）的内镜下改变。

（A）注意到溃疡性病变伴有胃体上后壁的IIc病变。病变为MALT淋巴瘤，具有早期胃癌样形态。（B）成功的根除治疗后形成了具有皱襞集中的疤痕。（C）ME+NBI观察到腺体结构消失和异常分支血管。（D）与成功根除治疗后的（C）相比，腺管结构变得可见，并且树枝状异常血管消失了。

03.原发性胃淋巴瘤超声内镜下特征

超声内镜检查（EUS）是诊断MALT是最精确的手段之一，还可以评估胃MALT淋巴瘤的浸润深度。EUS对评估局部淋巴结转移也很有用。胃MALT淋巴瘤的EUS结果可分为四种类型：表面扩散，弥漫性浸润，肿块型和混合型。低级别胃MALT淋巴瘤见表面扩散和弥漫性浸润，肿瘤浸润整个胃壁和淋巴结肿大是高级别胃MALT淋巴瘤的特征。

EUS可诊断MALT淋巴瘤，如胃壁增厚达6~12mm可以预测胃MALT淋巴瘤，EUS引导细针抽吸（EUS-FNA）可通过靶向活检来提供比普通内镜活检更准确的诊断信息。

EUS还可以帮助预测胃MALT淋巴瘤的治疗反应。当胃MALT淋巴瘤浸润到EUS的黏膜下层时，幽门螺杆菌根除治疗的完全缓解率低于黏膜层。当肿瘤侵入肌层，幽门螺杆菌根除治疗无法获得完全缓解，后续需要放疗和/或化疗。

胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤的内镜超声检查结果。（A）肿瘤局限于黏膜。（B）肿瘤侵犯黏膜下层。

胃MALT淋巴瘤治疗后，可以通过EUS追踪胃壁厚度的变化来评估治疗反应或缓解后的复发。然而，即使达到缓解，胃壁增厚的正常化出现较为滞后，而肿瘤在组织学上仍然存在时，EUS也可显示正常的图像。因此，即使在胃MALT淋巴瘤治疗后经过足够的时间后，即便组织病理学检查结果正常，EUS上观察到胃壁增厚仍不能排除残留胃MALT淋巴瘤的可能性。

04.胃MALT淋巴瘤的随访

幽门螺杆菌根除治疗后80%~86％胃MALT淋巴瘤可获得完全缓解 。幽门螺杆菌根除疗法也被认为是幽门螺杆菌阴性胃MALT淋巴瘤的主要治疗选择。幽门螺杆菌成功根除后，仍需每3个月进行胃镜活检和EUS进行，直到达到了完全缓解。幽门螺杆菌根除治疗后的完全缓解过程缓慢，在某些情况下可能需要一年以上的时间。根除幽门螺杆菌后，由于肿瘤细胞数量减少，因此，需要多点活检以获得足够数量的活检标本。如果在两次连续的活检结果中发现组织学缓解，则可以确定完全缓解。

黏膜萎缩和黏膜发白褪色是治疗后的特征性发现。放大内镜可以看到被破坏并消失的胃小凹和微血管结构得到恢复。带有清晰的血管网络的发白变色的黏膜在缓解后没有复发，但是没有清晰的血管网络的颗粒状黏膜在缓解后更容易复发。

根除幽门螺杆菌后，MALT淋巴瘤的黏膜已变成萎缩和发白的褪色粘膜。 

缓解后，无论是否再感染幽门螺杆菌，胃MALT淋巴瘤仍存在复发的可能，并且它具有7%~8％长期复发率，且复发率是每年2.2％。最近，一项韩国的研究表明，在12年期间收集了122例连续就诊的成年胃MALT淋巴瘤患者的病历。与弥漫性浸润或溃疡类型相比，息肉样的胃MALT淋巴瘤比内镜下弥漫性浸润或溃疡样变的患者需要更长的CR时间，并且复发的可能性更高。

胃癌MALT淋巴瘤患者发生异时性胃腺癌的风险增加，可持续数年之久，因此建议在胃MALT淋巴瘤缓解后每年进行内镜随访。但是，缺乏关于应进行多长时间内镜随访的研究。由于胃MALT淋巴瘤复发的内镜检查结果是非特异性且可变的，因此必须在多个部位进行足够的活检。

05.总结

胃MALT淋巴瘤的早期诊断很困难，因它的症状和内镜检查结果是非特异性的，故而内镜下活检是诊断的金标准。因此，如果内镜下观察到异常特征的黏膜，要考虑是否为胃MALT淋巴瘤的可能，有文献报道一次活检阳性率仅30%，可能需要进行多次活检和EUS才能确诊。此外，应考虑内镜活检假阴性结果的可能性，必要时可能需要进行更具侵入性的组织活检，例如EUS-FNA、EMR和ESD。EUS不仅可以用于诊断，而且可以用于预测治疗效果。胃MALT淋巴瘤治疗后需要定期复查胃镜和超声胃镜。

参考文献

Yeungnam Univ J Med. 2019 May;36(2):85-91

Clin Endosc. 2017 Jan;50(1):51-57

Dig Endosc. 2014 May;26(3):358-64

作者：青大夫

来源：南方医院消化科青海涛大夫