慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（一） 

慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（二）

慧眼鉴癌-前列腺癌病理诊断中的伪装者（四）

貌似良性的前列腺癌亚型

2016年世界卫生组织分类中，提出4种貌似良性表现的前列腺腺泡癌组织学亚型：萎缩型、泡沫状、微囊型、假增生型。这些亚型很容易误判为良性病变，尤其是病灶较小时。有研究称粗针穿刺活检中漏诊的前列腺癌有三分之二为这些亚型。 

萎缩型腺癌

萎缩型腺癌可见于散发病例，也可见于内分泌治疗或放疗后。该亚型的特点为胞质减少，类似良性萎缩性病变。镜下肿瘤细胞虽然胞质减少，但腺体呈浸润性、或排列拥挤，细胞核大小不一，有时可见大核仁。腺体一般较小，单个、散在，偶有囊性扩张腺体，但内衬癌性腺体的胞质也是减少的。细胞核异型性程度不等。细胞核呈受压表现且无核仁的情况下，很难将其判定为癌。大部分病例中，会混有胞质数量中等的经典型腺泡腺癌，这是一个重要诊断线索。萎缩型腺癌的腺体免疫组化检测，基底细胞标记（34βE12、p63）完全缺失，AMACR过表达。不过，萎缩型腺癌中AMACR过表达的比例降低，有研究称仅为70%；而文献中经典型腺泡性腺癌这一比例为80-100%。因此，AMACR阴性对于萎缩型腺癌和良性萎缩的鉴别来说并无参考价值。

图1. 前列腺萎缩型腺泡腺癌，免疫组化34βE12、p63、AMACR证实基底细胞缺失，AMACR过表达。 

萎缩型腺癌偶会漏诊，尤其是癌为局灶性、且背景中的良性组织也有显著萎缩改变时。将其误判为良性，还会导致低估粗针穿刺活检标本中癌的比例。纯粹为萎缩型表现的腺癌罕见，且这种情况下和良性萎缩腺体的鉴别极为困难。粗针穿刺活检标本中，良性萎缩性腺体也可排列紊乱、拥挤，且可以出现一定程度的细胞核异型性，甚至部分腺体的免疫表型都会类似癌。良性萎缩状态下，基底细胞可不连续，而癌性腺体中基底细胞完全缺失。此外，良性萎缩中也可出现AMACR的过表达，尤其部分萎缩的情况下，因此对该免疫组化指标的解读必须结合组织学表现、并联合基底细胞标记一起应用。 

萎缩型腺癌的Gleason评分为3分，所以分级分组为3+3=6（1组）；如混有经典型腺泡腺癌，也多为3分，但总体来说，相关病例中有13%会具有高级别（4分）的腺体。 

泡沫状腺癌

泡沫状腺癌由于常缺乏细胞核的异型性，因此貌似良性。可见于散发病例，也可见于去势治疗或放疗后。泡沫状腺癌的预后和非泡沫状腺癌的预后相似。 

镜下泡沫状腺癌的特点为胞质丰富、呈泡沫状或黄色瘤样，细胞核固缩。当然，并非所有的泡沫状腺癌细胞核都呈固缩表现，且泡沫状腺癌常伴非泡沫状表现的经典型腺癌，后者细胞核具有异型性。泡沫状腺癌的结构也为谱系性表现，可自单个、分离的形态完好腺体（Gleason评分3分）、至包括单细胞在内的高级别结构均可（Gleason评分4分、5分）。也有泡沫状导管癌的罕见病例报道。粗针穿刺活检标本中大部分病例Gleason评3+3=6分（分级分组1），其次为3+4=7分（分级分组2）。因此应降低免疫组化基底细胞标记和AMACR的应用阈值。此外，AMACR对于泡沫状腺癌来说是极好的标记，其敏感性为95%。

图2. 前列腺泡沫状腺泡腺癌，免疫组化34βE12、p63、AMACR证实基底细胞缺失，AMACR仅局灶有过表达。 

如将相关恶性腺体误判为伴泡沫状改变的良性腺体、或泡沫状巨噬细胞，则可能漏诊泡沫状腺癌。具体如将其判定为伴泡沫状改变的部分萎缩、组织细胞、前列腺黄色瘤等。可以通过仔细观察，寻找同时并存的无细胞核固缩的泡沫状腺癌、或同时并存的非泡沫状腺癌来做出鉴别。也可通过一组免疫组化标记来鉴别：泡沫状腺癌中CK-pan、PAS、PSAP、NKX3.1均为阳性，而巨噬细胞标记CD68、溶菌酶阴性。当然，对于粗针穿刺活检标本中长度不足1mm的泡沫状腺癌来说，诊断更是困难，少数病例中对此诊断为非典型泡沫状腺体。 

微囊型腺癌

微囊型腺癌为中等大小的扩张腺体，平均为经典型小腺泡腺癌腺体的5-10倍。镜下瘤细胞与经典型腺泡腺癌一样，细胞核有异型性，细胞核增大、有显著核仁。偶有胞质减少、细胞核受压、染色质致密表现。扩张的腺腔呈圆形，内衬细胞一般扁平。常见混有经典型小腺泡腺癌。此外，低倍镜下在腺腔内看到结晶体及蓝染的黏液，应想到微囊型腺癌可能，并进一步仔细检查。免疫组化方面，这些扩张的腺体基底细胞标记阴性，几乎所有的病例均有AMACR的过表达。

图3. 前列腺微囊型腺泡腺癌，免疫组化34βE12、p63、AMACR证实基底细胞缺失，AMACR过表达。 

微囊型腺癌中扩张的腺体与经典型腺泡腺癌中的表现显著不同，后者一般认为管腔开放的小腺体才是恶性。另外，一般认为前列腺中扩张的腺体大部分都是良性的，比如囊性萎缩；也正是因为如此，认识到有囊性扩张表现的腺泡癌存在并准确诊断才更加重要。对周围并存的经典型小腺泡腺癌进行仔细评估，并加做基底细胞标记和AMACR的免疫组化，有助于明确诊断。微囊性腺癌Gleason评分为3分，因此相关分级分组为3+3=6（1组）。 

假增生型腺癌

假增生型腺癌可误判为经典型上皮增生、复杂的正常腺体、前列腺高级别上皮内瘤变。因此，假增生型腺癌是前列腺粗针穿刺活检标本中假阴性诊断的最常见原因。 

镜下假增生型腺癌腺体结构复杂，可有乳头状内陷、腺腔轮廓起伏不一、分枝状等，部分病例中可见囊性扩张。对于根治性前列腺切除组织来说，少数病例中可见浸润性生长；但这一特点在粗针穿刺活检标本中可能很难评估。此外，结构复杂的腺体排列拥挤，应考虑到假增生型腺癌可能。这种亚型一般细胞核具有显著异型，细胞核圆形，有显著核仁；但也有报道称个别病例的胞质呈泡沫状、细胞核异型性缺失。少数病例中会伴有经典型腺泡腺癌的特征，如腺腔内结晶体、粉染的无定型分泌物、蓝染的黏液等。尽管这些结果并无特异性，也无敏感性，但出现这些则会提醒病理医师注意高倍镜下仔细检查这些结构复杂的腺体。 

粗针穿刺活检标本中假增生型腺癌的长度1-10mm不等，平均4mm左右；但也有不足1mm的病例报道。微小的假增生型腺癌中，有3例分别被误判为了增生、腺病、前列腺上皮内瘤变。 

前述所有适用于貌似良性表现前列腺癌的诊断方案都适用于假增生型腺癌，比如：仔细检查周围有无经典型小腺泡腺癌，免疫组化检测基底细胞标记物和AMACR。需要注意的是，有研究称只有77%的病例（13/17）AMACR过表达。所以，尽管该指标过表达支持癌的诊断，且该指标阳性时极有帮助，但AMACR过表达却并非诊断所必需。

图4. 前列腺假增生型腺泡腺癌，免疫组化34βE12、p63、AMACR证实基底细胞缺失，AMACR过表达。 

与其他貌似良性表现的前列腺癌一样（部分泡沫状腺癌除外），假增生型腺癌的Gleason评分为3分，因此相关分级分组为3+3=6，1组。

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参考文献

Yang C, Humphery PA. False-Negative Histopathologic Diagnosis of Prostatic Adenocarcinoma[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.

DOI:10.5858/arpa.2019-0456-RA