[导读] 编译整理：强子
临床病理工作中，一旦遇到恶性肿瘤，病理医师、以及临床医师关注的首要问题就是：这个肿瘤是原发的？还是转移的？因为，这一问题的答案会显著影响后续治疗方案。不过，肿瘤总是不按常理出牌，比如，患有多种同时、或异时原发肿瘤的患者，罕见的情况下可以出现肿瘤转移至肿瘤的情况。
近日，韩国全北国立大学医学院（Chonbuk National University Medical School）病理专家Kim等人发表了一例乳腺浸润性小叶癌转移至肺腺癌的病例，并对英文文献中肿瘤转移至肿瘤的病例进行了检索。为帮助大家更好的重视这类问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，52岁，健康查体时乳腺超声于右乳查见一6.2cm肿物，粗针穿刺活检诊断为浸润性小叶癌。乳腺癌手术前全身检查，CT查见右肺肿物，粗针穿刺活检诊断为肺腺癌。临床考虑患者为同时性双原发的癌，无转移迹象，因此行右肺下叶切除、右乳切除。
图1. 高分辨率CT检查，肺部可见肿物（箭头所示），具体位于右肺下叶，且有毛玻璃样改变。
送检肺部标本中，肺部肿物直径2.3cm，镜下大部分为典型肺腺癌生长方式，但一处病灶的瘤细胞排列方式及细胞学形态均与典型肺腺癌有所不同。该处瘤细胞胞质稀少，无核仁，呈实性小梁状排列。免疫组化典型肺腺癌处TTF-1阳性、E-cadherin阳性，而ER、PR阴性；相反，前述表现特殊的病灶处免疫组化ER、PR阳性，而TTF-1和E-cadherin阴性。
图2. 病理组织学结果：（A）乳腺肿物粗针穿刺活检，肿瘤细胞呈单行排列；（B）肺部肿物切除标本，低倍镜下有两种形态改变，即黑圈处、及黑圈外；（C）黑圈处病变高倍观，瘤细胞胞质稀少，呈致密小梁状；（D）黑圈外病变，呈典型腺泡状生长。
图3. 免疫组化结果：图2中黑圈内病灶免疫组化TTF-1阴性（E）、E-cadherin阴性（F），而ER阳性（G）、PR阳性（H）。
综合上述结果，病理诊断为右乳浸润性小叶癌、转移至右肺下叶的肺腺癌中。
英文文献中相关病例
讨论
肿瘤转移至肿瘤极为罕见，目前英文文献中相关报道可参阅前文。根据文献信息，肿瘤转移至肿瘤最常见的“受体”肿瘤为肾细胞癌和脑膜瘤；这两种肿瘤均富于血管，胞质的脂质和糖原成分丰富，这可能导致了播散性癌细胞转移的良好微环境。肺部可谓最常见的恶性肿瘤转移部位，但肿瘤转移至肿瘤的情况下，肺部肿瘤作为“受体”的情况却非常罕见。这种情况的解释之一是肺癌相比正常肺来说，缺乏丰富的薄壁血管网，而是常伴有纤维化。此外，大部分肺癌生长迅速，因此相比肾细胞癌和脑膜瘤来说，肺癌不太可能为“外来者”提供充分的营养。
肿瘤转移至肿瘤的最常用诊断标准为：（1）必须有一处以上的原发肿瘤；（2）“受体”肿瘤必须是明确的良性肿瘤、或恶性肿瘤；（3）转移性肿瘤必须是真正的转移，即证实生长至“宿主”肿瘤内，而不是连续生长所致的“碰撞肿瘤”或瘤细胞栓塞；（4）肿瘤转移至已有淋巴造血系统恶性肿瘤的淋巴结者除外。
有恶性肿瘤病史患者的肺部肿物，对于临床医师、影像医师乃至病理医师，都是一个挑战。如果如本例一样出现肿瘤转移至肿瘤的情况，影像学几乎很难确定。如果粗针穿刺活检中未能穿刺出两种成分，可能也无法做出准确判定；正如本例一样，肺部肿物穿刺活检，病理诊断为肺原发腺癌。即使切除标本，如果转移性肿瘤所占比例极小，可能诊断起来也会有一定难度。
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参考文献
Kang MJ,An AR,Chung MJ.Tumor-to-Tumor Metastasis: Metastatic Invasive Lobular Carcinoma of the Breast within Adenocarcinoma of the Lung[J].Journal of pathology and translational medicine,2019.
DOI:10.4132/jptm.2019.09.07
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