具有泌酸性（oxyntic）腺体分化的胃部肿瘤最初是由Tukamoto等人报道的，后来研究认为这是胃腺癌中的一种新类型，并提出可称之为“胃底腺型（fundic gland type）腺癌”。相关报道认为这类肿瘤大部分位于黏膜内、或黏膜下表浅部位，生长缓慢，临床生物学行为良性，因此其名称可能并不妥当。有人据此提出可能应将其称为泌酸性腺体息肉或腺瘤，尤其位于黏膜层者更是应该如此。

尽管如此，这类肿瘤也有伴非典型组织学特征的病例报道，具体如广泛脉管侵犯、沿血管播散至浆膜下等。因此这类肿瘤到底该如何看待，还有一定争议。有鉴于此，日本东京大学（University of Tokyo）病理专家Ushiku等自该单位2011年至2018年病理档案中确诊为早期胃癌的资料、以及另一单位会诊资料中，筛选出来自24个患者的26例具有泌酸性腺体分化的肿瘤进行了相关研究。该研究已发表于近期的美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern pathology》。我们将该文要点编译介绍如下，希望有助于大家对这类病变的了解。

研究内容

根据组织学评估，作者将26例肿瘤分为三组：A组位于黏膜内（n=8），B组组织学表现典型但累及黏膜下（n=14），C组伴非典型组织学特征、累及黏膜下（n=4）。

患者年龄41-85岁不等（平均66岁，中位数67岁），女性：男性为3：1。大部分位于胃上1/3（n=20，77%）或中部（n=4，15%），2例（8%）发生于远端胃切除后的残胃。内镜下大部分为隆起型病变，但只有B组、C组会有中央凹陷的表现。肿瘤大小3-40mm不等，C组肿瘤显著大于A组和B组（26.8mm VS. 5.9mm、7.4mm，P均<0.0001）。

图1. 形态学特征典型的泌酸性肿瘤，内镜下典型表现为黏膜下稍隆起的肿瘤样小病变（A），中央也可有凹陷性改变（B）。

病理所见

A组及B组均为典型的泌酸性腺体肿瘤组织学表现，其中12例（55%）表现为主细胞为主的特点，细胞形态单一、立方状，胞质弱嗜碱性；免疫组化表达胃蛋白酶原I，大部分肿瘤MUC6不同程度阳性。个别情况下散在伴壁细胞分化的细胞，主要见于肿瘤表浅部分，免疫组化表达ATP酶。有5例主要为胞质嗜酸性、颗粒状的立方状细胞构成，即所谓嗜酸性亚型。A组及B组内有6例（27%）为高分化、混合型表现，即主细胞、壁细胞样表现混合在一起，非常类似胃底腺。有4例（18%）可见上述两种情况混合存在。有10例肿瘤可见细胞多层及核复层表现。就细胞学特征来说，A组肿瘤均为轻度细胞核非典型，B组基本均为轻度细胞核非典型，但有3例（21%）局灶中等程度非典型，尤其是有黏膜下受累的病变中央。

图2. 形态学特征典型的泌酸性肿瘤病理表现：（左上）主细胞为主型；（右上）嗜酸性亚型；（左下）高分化、混合型；（右下）可见细胞多层及细胞核复层。

图3. 伴黏膜下侵犯的泌酸性肿瘤：（A）内镜下可见黏膜下肿瘤样病变，表面可见血管扩张；（B）低倍镜下可见黏膜下受累；（C）高倍镜下黏膜下受累区表现为细胞核中等程度异型性；（D）黏膜内区为典型的主细胞为主型表现，细胞核轻度异型性。

C组肿瘤至少局灶有A、B组中没有的非典型特征。其中第一例瘤细胞为黏液腺颈部细胞分化为主（至少占40%），同时有主细胞及壁细胞分化；该肿瘤细胞核异型性为轻至中度，具有广泛黏膜下受累。

图4. 具有非典型特征的病例1：（A）内镜下所见；（B）低倍镜下可见显著黏膜下浸润；（C）高倍镜下黏膜内成分具有轻度细胞核异型性；（D）黏膜下浸润性成分主要为向胃底腺分化的成分；免疫组化胃蛋白酶原I阳性（E）证实有主细胞分化、ATP酶阳性（F）证实有壁细胞分化。

第二例肿瘤具有显著结构异常，腺体相互交织成网状或小梁状，广泛累及黏膜下并有间质纤维化。高倍镜下低柱状至立方状肿瘤细胞类似主细胞及壁细胞，免疫组化表达胃蛋白酶原I、ATP酶也证实了这一点，局灶可见向腺体颈部细胞分化及小凹上皮分化的特征。

图5. 具有非典型特征的病例2：（A）内镜下所见，箭头示凹陷性病变；（B）低倍镜下可见病变累及黏膜下；（C）结构显著复杂、异型；（D）高倍镜下，细胞为低柱状至立方状，类似主细胞、壁细胞；免疫组化胃蛋白酶原I阳性（E）证实有主细胞分化、ATP酶阳性（F）证实有壁细胞分化。

第三例细胞具有异质性，可见向小凹上皮分化、腺颈部细胞分化及主细胞、壁细胞分化。肿瘤在黏膜内的成分为高分化，细胞核中等异型、局灶显著异型，细胞核空亮，可见显著核仁；部分区域小凹上皮分化表现主要位于黏膜内，而黏膜下则可见腺体颈部细胞分化和主细胞分化。

图6. 具有非典型特征的病例3：（A）内镜下所见，箭头示凹陷性病变；（B）低倍镜下可见肿瘤具有异质性；（C）免疫组化胃蛋白酶原I阳性显示黏膜下浸润性区域（图中右侧、对应D）具有主细胞分化、黏膜内区域（图中左侧、对应E）也具有主细胞分化；（D）黏膜下浸润性区域高倍观，可见主细胞分化或腺体颈部细胞分化，黏膜内成分则为小凹上皮分化；（E）黏膜内成分高倍观，可见混合型高分化表现，细胞核具有显著异型性，核仁明显，细胞核透明；（F）免疫组化ATP酶阳性，证实有壁细胞分化。

第四例主要为腺体颈部细胞分化及壁细胞分化，黏膜下广泛受累。黏膜下可见增生的扩张腺体，局灶有主细胞分化。

图7. 具有非典型特征的病例4：（A）内镜下所见；（B）低倍镜下可见扩张的肿瘤性腺体广泛累及黏膜下；（C）黏膜内肿瘤成分为致密的增生腺体；（D）高倍镜下肿瘤细胞主要为壁细胞及腺颈部细胞；（E）免疫组化ATP酶阳性证实有壁细胞分化；（F）免疫组化胃蛋白酶原I阳性证实有局灶主细胞分化。

C组病例中，第一、第四例可见脉管侵犯，但未见淋巴结转移。

其余相关信息

两例有远端胃切除病史的标本中，残胃可见轻度残胃炎、反应性胃炎表现。其余病例肿瘤周边黏膜完全正常，未见幽门螺旋杆菌胃炎、萎缩性胃炎、肠化表现，但有8个病例曾有幽门螺旋杆菌根治的治疗史。有1个病例（A组）周围黏膜可见治疗胃食管返流而应用质子泵抑制剂所致的壁细胞增生。

有趣的是，A组有4个病例在首次内镜检出病变、至最终内镜下治疗间隔了1年以上，其中有3例内镜下改变轻微，如肿瘤大小变化；但有1例在48个月的时间内肿瘤从4mm增长到了8mm。当然，这四个病例内镜下切除标本组织学检查，肿瘤均位于黏膜内。

有25个病例术后有随访，3-97个月不等，中位时间32个月，均未见肿瘤复发或转移。

小结

这是目前为止重点关注泌酸性胃肿瘤非典型组织学特征的最大规模病例分析。此前研究表明，细胞核具有轻度非典型、由主细胞及壁细胞构成的典型泌酸性肿瘤生物学行为良性，且无深部浸润、脉管侵犯、转移。不过，根据本文研究，这类肿瘤有些会出现非典型形态学特征，且会出现广泛黏膜下受累、甚至脉管侵犯。因此，以前认为该肿瘤甚至可称之为“泌酸性腺瘤”的概念或许应该调整一下，局限于黏膜内者仍与此前观点一致，但具有黏膜下侵犯者可能会有低度恶性潜能，因此可能应称之为胃底腺型腺癌。

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参考文献

Ushiku T,Kunita A,Kuroda R,et al.Oxyntic gland neoplasm of the stomach: expanding the spectrum and proposal of terminology[J].Modern pathology ,2019.

DOI:10.1038/s41379-019-0338-1