近年来，超声引导乳腺病灶及区域淋巴结的细胞学及组织学穿刺活检技术获得了很大发展。但是，临床对细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）、空芯针活检（core needle biopsy，CNB）、真空辅助活检（vacuum assisted biopsy，VAB）等不同活检技术的选择方法尚存争议。为提高和规范乳腺疾病诊治水平，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织专家在复习文献和深入讨论的基础上撰写本共识，并就规范技术操作提出具体意见，供临床医师参考。

第一部分：专家共识

一、超声引导下乳腺病灶穿刺活检

1．概述：

乳腺病灶活检技术包括影像学引导下的穿刺活检和开放手术活检。随着影像学引导穿刺活检技术的成熟与进步，开放手术乳腺病灶活检比例逐渐降低。只有在不能完成穿刺活检的情况下才选择开放手术活检。

在X线、超声和MRI引导下穿刺获取病灶细胞或组织进行病理学诊断是临床可以选择的活检方法。其中，超声引导下的穿刺活检技术临床应用最为普遍。FNAB通过细针穿刺获取病灶细胞进行细胞病理学诊断。但是，由于乳腺癌细胞病理学诊断要求的条件较高，尤其是细胞免疫组化分析评价尚未获得普及和规范，现阶段不适合推荐FNAB作为乳腺癌的优选诊断依据。CNB通过空芯针穿刺可以获取病灶组织进行组织病理学诊断。但是，在肿瘤较小或存在肿瘤异质性的情况下，CNB也存在假阴性和组织病理学低估的可能。与前两种方法相比，VAB在真空辅助技术条件下可以完成乳腺良性病灶切除，其在微创手术方面的优势已经获得临床广泛认同。VAB所获取的组织标本量更加充分，可以满足组织病理学诊断的需求；但不足之处在于价格昂贵，不能获得病灶全部切缘。在上述方法中，CNB和VAB均可以获得充足的组织标本，为完成详尽的乳腺癌组织病理学诊断及免疫组化分析奠定了基础。CNB损伤更小和操作简便的优点获得更多的临床推荐。

超声引导下穿刺活检具有微创和安全可靠的优势。尽管有穿刺活检后发生乳腺癌细胞针道种植的报道，但尚无高级别证据证实与局部复发相关。本共识专家组同意在手术同时切除穿刺针道以最大限度减少局部复发的可能性。影像学引导下CNB与手术切除活检诊断乳腺癌的准确性几乎相同，为减少CNB组织学低估的问题，推荐选择14~16 G穿刺针以获取足够的组织量，对病灶以180°扇形方向穿取4针。在标本完整的前提下，国内使用的14 G穿刺针可获取4条直径约1.5 mm、长度约20 mm的圆柱形病灶组织以进行病理学评价。但是，小病灶或生长不连续的病灶，无论是CNB还是VAB均存在病理学低估的可能性，在病理学诊断不能为影像学特征提供充分解释的情况下，应考虑开放手术活检。

本共识专家组推荐在有穿刺活检条件的医院优先选择超声引导下CNB对乳腺病灶进行穿刺活检。

2．适应证：

（1）乳腺影像报告数据系统（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）≥ 4类；（2）BI-RADS 3类且合并乳腺癌家族史或其他乳腺癌高危因素；（3）具有乳腺癌新辅助治疗指征；（4）需要进行病理学分类的乳腺良性疾病。

3．禁忌证：

（1）合并严重基础疾病及精神障碍，或因主观原因无法配合组织活检；（2）出、凝血功能障碍；（3）月经期：（4）靠近乳头乳晕区及邻近乳房假体的病灶；（5）伴有粗大钙化的病灶为穿刺活检相对禁忌证。

二、超声引导下区域淋巴结穿刺活检

1．概述：

乳腺相关区域淋巴结包括腋窝和锁骨上、下区域。超声引导淋巴结穿刺活检是判断乳腺癌区域淋巴结状态的重要方法之一。NCCN、欧洲肿瘤内科学会和中国抗癌协会推荐对影像学评估可疑淋巴结行影像学引导下穿刺活检。其中，超声引导下FNAB以其安全、操作简单的优势成为临床最常用的方法。但是，FNAB仅能获取细胞学材料，某些形态异常的细胞无法准确分辨；无法获得淋巴结组织结构，不能进行肿瘤免疫组化评价。这些问题都可能造成病理学低估。CNB可以很好地弥补FNAB的不足。但是，腋窝淋巴结、尤其是锁骨区域淋巴结多与血管、神经伴行，穿刺时应在良好的超声影像引导下，选择≤16 G穿刺针谨慎操作，避免出现副损伤。

本共识专家组推荐选择超声引导对临床评价可疑的区域淋巴结进行穿刺活检以明确诊断。并根据患者的淋巴结状态、临床诊断需求及穿刺医师的经验酌情选择FNAB或CNB。

2．适应证：

影像学提示区域淋巴结形态和（或）结构异常，可疑转移癌。需要定性诊断。

3．禁忌证：

合并严重基础疾病及精神障碍，或因主观原因无法配合组织活检；出、凝血功能障碍。

第二部分：临床规范操作

一、超声引导乳腺病灶CNB操作

1．术前准备：

核对患者信息，影像学资料完整，无手术禁忌证；签署手术知情同意书。

2．体位选择：

常采用平卧位或侧卧位。方便穿刺操作，充分暴露穿刺部位，影像学图像显示清晰。

3．操作过程：

常规消毒铺巾；无菌套罩住超声探头，确定最佳进针方向并全程引导穿刺深度；检查一次性组织活检穿刺针；使用1%利多卡因局部麻醉；超声引导下病灶实质部分应位于穿刺针射程内；确认定位无误后打开CNB保险，触发穿刺针完成操作。保存并采集穿刺针通过乳腺病灶的影像学图像；压迫止血。10%中性甲醛溶液固定标本后送检并附完整的病例资料（图1）。

▲图1 超声引导乳腺病灶空芯针活检操作示意图：A示整体观；B示穿刺针到达病变组织；C示活检枪自动弹射针芯，露出取样槽装载所需标本；D示活检枪自动喷出具有切割功能的套管，将组织切下并保留在凹槽内；E示活检针退出；F示拉回套管暴露取样槽，获取组织学检查标本

4．注意事项：

麻醉药物利多卡因单次使用上限不超过400 mg。局部麻醉药物中可以按照1∶200 000或1∶100 000的比例加入盐酸肾上腺素，以预防出血，但合并高血压、心脏疾病者慎用。麻醉范围包括穿刺点皮肤、针道及病灶周围。CNB推荐选用14~16 G活检针；穿刺前需检查穿刺枪及穿刺针头完好；穿刺点应综合考虑方便活检及后续手术的切口设计。穿刺过程注意进针深度和角度，充分估计穿刺针弹射范围，避免损伤胸壁、皮肤及周围血管；避免发生刺入胸腔等意外。穿刺时尽量选择肿块实质性部分，以获得更多的病理学信息。双侧乳腺病灶或多发病灶应考虑活检病理肿瘤污染问题，应尽量遵循1个穿刺器械适用于1个病灶的原则。

5．并发症防范：

（1）出血：出血是最常见的并发症。除患者凝血功能异常外，术中损伤较大血管，术后按压时间不足、包扎松脱或移位等是常见原因。多数患者出血经加压包扎可以好转。活动出血且压迫无缓解者应及时手术止血，并清除血肿。（2）皮肤、胸壁损伤：小乳房、病灶位置表浅或靠近腺体基底的患者穿刺活检可能增加皮肤或胸壁损伤的风险。全程超声监测、在病灶与正常组织之间注射局部麻醉药物或生理盐水建立组织间隙可以减少损伤发生。（3）感染：穿刺活检术后较少出现切口感染。术中应注意无菌操作。（4）气胸：气胸发生率极低。穿刺活检应在影像学引导下谨慎进行。（5）针道肿瘤细胞残留：目前缺少高级别证据证实穿刺活检针道肿瘤种植。合理设计穿刺点，推荐选择同轴套管针辅助穿刺和术中切除针道。

二、超声引导下乳腺病灶VAB操作

参照中华医学会外科学分会乳腺外科学组《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南》（2017版）。

三、超声引导下区域淋巴结FNAB操作

1．术前准备：

核对患者信息，影像学资料完整，无手术禁忌证；签署手术知情同意书。

2．体位选择：

常采用平卧位或侧卧位。方便穿刺操作，充分暴露穿刺部位，影像学图像显示清晰。穿刺腋窝淋巴结时患侧手臂外展90°或上举。穿刺锁骨区淋巴结时，患者头部配合操作者需求适当调整角度。

3．操作过程：

常规消毒铺巾；无菌套罩住超声探头，确定最佳进针方向并引导穿刺过程；推荐选择5~10 ml一次性注射器进行细胞学活检，也可根据实际情况选择适宜注射器。操作前检测注射器针头与针筒连接紧密。选择进针路径注意避开病灶周围血管，进针方向尽量与超声探头声束处于同一平面，以确保全程监视针道；推荐选择持笔式握住注射器，确认针头进入淋巴结后抽吸并保持负压，针头应在淋巴结内移动抽吸；针头退出皮肤前缓慢释放负压。退出皮肤即缓慢完全释放负压。穿刺点需压迫止血10~15 min。将注射器针头自针筒拧下，针筒吸取一定量空气后再次连接针头，推压针栓将针头内吸取的细胞均匀吹涂在载玻片并固定；观察标本是否满足细胞学诊断要求，送病理科检查。

4．合并症防范：

FNAB发生合并症的风险较小，穿刺后针道出血经局部加压即可控制。

四、超声引导下区域淋巴结CNB操作

1．术前准备：

同超声引导下区域淋巴结FNAB操作。

2．体位选择：

同超声引导下区域淋巴结FNAB操作。

3．操作过程：

常规消毒铺巾；无菌套罩住超声探头，确定最佳进针方向并引导穿刺过程；推荐选择≤16 G活检针。使用1%利多卡因局部麻醉；选择进针路径注意避开病灶周围血管，进针方向尽量与超声探头声束处于同一平面，以确保全程监视针道；超声引导下淋巴结应位于穿刺针射程内；确认定位无误后打开CNB保险，触发穿刺针完成操作。保存并采集穿刺针通过乳腺病灶的影像学图像；组织学标本以10%中性甲醛固定后送检。

4．合并症防范：

CNB后偶有少量出血或血肿。穿刺时应全程超声引导监控，注意避开血管，术后给予加压包扎。

委员会成员

参加编写及讨论的专家（按姓氏汉语拼音为序）：曹中伟（内蒙古自治区人民医院）、陈德滇（云南省肿瘤医院）、陈凯（中山大学孙逸仙纪念医院）、陈璐艳（中国医科大学附属第一医院）、段学宁（北京大学第一医院）、范志民（吉林大学第一医院）、傅佩芬（浙江大学医学院附属第一医院）、黄建（浙江大学医学院附属第二医院）、姜军（陆军军医大学西南医院）、蒋宏传（首都医科大学附属北京朝阳医院）、金锋（中国医科大学附属第一医院）、康骅（首都医科大学宣武医院）、凌瑞（空军军医大学西京医院）、刘锦平（四川省人民医院）、刘克（吉林省肿瘤医院）、刘强（中山大学孙逸仙纪念医院）、刘荫华（北京大学第一医院）、刘运江（河北医科大学第四医院）、刘真真（河南省肿瘤医院）、罗永辉（南昌大学第二附属医院）、马巾斐（中国医科大学附属第一医院）、马榕（山东大学齐鲁医院）、毛大华（贵州医学院附属医院）、欧江华（新疆医科大学附属肿瘤医院）、屈翔（首都医科大学附属北京友谊医院）、任国胜（重庆医科大学附属第一医院）、宋爱琳（兰州大学第二医院）、宋尔卫（中山大学孙逸仙纪念医院）、苏逢锡（中山大学孙逸仙纪念医院）、唐利立（中南大学湘雅医院）、田兴松（山东省立医院）、王川（福建医科大学附属协和医院）、王建东（解放军总医院第一医学中心）、王殊（北京大学人民医院）、王水（江苏省人民医院）、王翔（中国医学科学院肿瘤医院）、魏巴金（浙江大学医学院附属第一医院）、吴炅（复旦大学附属肿瘤医院）、吴克瑾（复旦大学附属妇产科医院）、吴畏（中山大学孙逸仙纪念医院）、余之刚（山东大学第二医院）、张建国（哈尔滨医科大学附属第二医院）、张瑾（天津市肿瘤医院）、张景华（华北理工大学附属人民医院）、赵毅（中国医科大学附属盛京医院）、赵作伟（大连医科大学附属第二医院）、郑昂（中国医科大学附属第一医院）、朱玮（复旦大学附属中山医院）、邹强（复旦大学附属华山医院）

执笔专家：郑昂、马巾斐、金锋、傅佩芬、陈璐艳、魏巴金