[导读] 作者：江西省儿童医院 黄慧
概述：琥珀酸脱氢酶（SDH）复合体是由SDHA、SDHB、SDHC和SDHD四个亚单位组成的关键呼吸酶。当SDH的任何成分出现双等位失活时，SDHB免疫组化染色都是阴性，这在没有综合征疾病的情况下是非常罕见的。因此，SDHB免疫组化染色阴性是综合征疾病的标志，通常是SDH亚单位之一的胚系突变。SDHB表达缺失的肿瘤称为SDH缺陷性肿瘤。除SDHB缺失外，携带SDHA突变的肿瘤也显示SDHA表达缺失。15%的嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PHEO/PGL）与SDH胚系突变有关，因此也称为SDH缺陷性肿瘤。我们建议对所有PHEO/PGL进行SDHB免疫组化筛选。SDH缺陷性胃肠道间质瘤（GIST）具有独特的特征，包括缺乏KIT/PDGFRA突变（但c-kit和DOG1染色阳性），仅表现为胃部呈分叶状生长的肿块，无法根据肿瘤大小和核分裂象来判断预后，淋巴结转移常见，伊马替尼治疗耐药。SDH缺陷性肾癌是2016版肾脏肿瘤WHO分类的新类型，肿瘤细胞质呈嗜酸性、空泡状，可见胞质包涵体。可发生SDHC和SDHA突变，但SDHB突变更常见。另外，还有较少见的SDH缺陷性垂体腺瘤。
琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷性肿瘤的概念：免疫组化SDHB表达缺失的肿瘤
SDH基因家族成员SDHA、SDHB、SDHC和SDHD分别由常染色体5p15.33、1p36.13、1q23.3和11q23编码；相应的蛋白质在线粒体内膜上组装形成线粒体复合物2，也被称为琥珀酸脱氢酶/琥珀酸-泛醌氧化还原酶。琥珀酸脱氢酶组装因子2（SDHAF2）也位于常染色体（11q12.2）上，编码一种共价结合所必需的蛋白质，从而使SDHA发挥功能。
SDH复合体是一种关键的呼吸酶，也是唯一参三羧酸循环和电子传递链的酶。因此，它是正常有氧呼吸的关键酶。如图1所示，将复合体连接到线粒体内膜的锚定成分由疏水性SDHC和SDHD亚单位组成，而SDHA和SDHB是催化成分。在三羧酸循环中，SDH将琥珀酸氧化成延胡索酸盐，然后参与电子链传递。
图1：琥珀酸脱氢酶（SDH）复合体包括两个锚定亚单位（SDHC和SDHD）和催化组分SDHA和SDHB。如果SDH复合物的任何成分丢失，SDHB免疫组化染色均为阴性。
术语“琥珀酸脱氢酶缺陷（SDH definent）”可用于所有显示SDHB表达缺失的肿瘤，SDH缺陷可初步视为综合征疾病的证据，通常是胚系突变。除了SDHB表达缺失外，当SDHA双打击失活时，SDHA免疫组化染色也呈阴性。也就是说，与SDHB、SDHC、SDHD或SDHAF2双等位基因失活相关的肿瘤对SDHB呈阴性染色，而与SDHA双等位基因失活相关的肿瘤对SDHB和SDHA均呈阴性染色。因此，在SDH缺陷性肿瘤中，SDHA表达缺失是SDHA胚系突变的初步证据。SDHA突变率极低，且在超过0.3%的健康人群中可能出现致病性SDHA突变，因此，在针对无症状人群制定SDHA突变的随访计划时应特别小心，以避免过度监测。迄今为止，试图用免疫组化染SDHC和SDHD来区分SDHB、SDHC和SDHD突变均未成功。
SDHB免疫组化染色结果的正确判读
研究表明，SDHB免疫组化是强大而可靠的SDH突变的替代标记物。但SDHB免疫组化染色结果必须谨慎判读，因为存在几种染色陷阱。首先，在判断阴性（图2）之前，内对照的非肿瘤细胞（如内皮细胞、基质细胞或炎症细胞）需为阳性。也就是说，如果肿瘤细胞不表达SDHB，但无阳性内对照，则染色结果无法判读。其次，SDHB染色的正常模式是胞质呈截然不同的颗粒状阳性（线粒体显色）。当胞质呈弥漫性均匀性淡棕色时，特别是与阳性内对照中的真正线粒体显色（胞质颗粒状强阳性）形成了明显反差时，应判读为阴性，提示SDH缺陷（图2）。携带SDHA、SDHB或SDHC突变或SDHC表观突变的肿瘤通常显示细胞质呈完全阴性的正常染色模式，相比之下，携带SDHD突变的SDH缺陷肿瘤更有可能表现出非特异性染色（胞质呈弥漫性均匀性淡棕色）。正是由于这些SDHD突变肿瘤呈弥漫性非特异性胞质弱阳性染色，特别容易误判为SDHB免疫组化染色阳性。第三，与von Hippel-Lindau综合征（VHL胚系突变）相关的肿瘤并非SDH缺陷性肿瘤。这些肿瘤通常显示SDHB表达显著减弱，可能会误以为SDHB染色阴性。虽然这种表达可能是局灶的，但它呈独特的细胞质颗粒状（线粒体）染色，这是正常染色模式。最后，对于胞质透明的肿瘤，SDHB染色的判读必须特别小心，尤其是透明胞质的肾肿瘤。如果细胞质完全透明，则任何胞质标记物恒定阴性，因此，胞质透明的肿瘤一般不考虑SDH缺陷性肿瘤。我们判读胞质透明肿瘤中SDHB免疫组化染色结果的最实用方法是观察具有嗜酸性细胞质的区域，即使是局灶的也有帮助。在这种情况下，我们也可以与另一种线粒体标记物，即延胡索酸水化酶，一起来判读SDHB免疫组化染色结果。如果延胡索酸水化酶和SDHB均呈阴性，SDHB即使明显表达缺失也不太可能代表真正的SDH缺陷。在SDHB免疫组化无法判读的情况下，通过质谱法来测定代谢物琥珀酸与延胡索酸盐（fumarate）的比率是一种经济有效且可靠的替代方法。
图2：左图：SDHB免疫组化，正常阳性染色模式，胞质呈截然不同的颗粒状阳性（线粒体显色）。本例为胃肠道间质瘤。中图：为了保证阴性（异常）染色有意义，必需要有非肿瘤细胞作为阳性内对照。本例为SDH缺陷的副神经节瘤（中）。右图：肿瘤细胞质呈弥漫性均匀性淡棕色，与阳性内对照的线粒体显色模式形成鲜明对比，应判读为阴性，提示SDH缺陷。本例为SDH缺陷的副神经节瘤，携带SDHD胚系突变。
参考文献：Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient neoplasia. Histopathology,2018.
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