[导读] 编译整理：强子
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（一）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（二）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（三）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（四）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（五）
六．透明细胞肿瘤
子宫内膜异位相关病变的形态学表现及结构特征非常宽泛，也是冰冻切片中的难点之一。子宫内膜异位囊肿的细胞学和/或结构上均有非典型时（类似正常位置子宫内膜的非典型增生），镜下可能非常令人担心；但如仅有这些情况，则临床行为为良性，无需进一步手术。不过，如冰冻切片中出现上述现象，则应对卵巢进行仔细的大体检查，确定无囊内乳头状凸起及实性肿物。任何可疑的囊内病变均应取材冰冻切片，以排除透明细胞癌的可能！
图21. 发生于非典型子宫内膜异位背景下的卵巢透明细胞癌。大体为7*5*2cm囊性肿瘤，囊内可见一1.3cm乳头状凸起（左上箭头所示）。冰冻切片中可见子宫内膜异位囊肿，局灶上皮具有显著异型性；对应大体囊内肿物处，镜下为小灶透明细胞癌。
文献早已证实，透明细胞癌和子宫内膜异位之间存在显著相关。最近有人根据分子遗传学改变及免疫组化结果，而提出伴细胞学异型性的子宫内膜是透明细胞癌的癌前病变。有趣的是，另一种子宫内膜异位相关卵巢肿瘤-浆-黏液性交界性肿瘤/ 苗勒型黏液性交界性肿瘤也可类似透明细胞癌，且罕见情况下这两种肿瘤可混杂在同一囊性病灶中，使得冰冻切片诊断更加复杂了。
图22. 发生于浆-黏液性交界性肿瘤背景中的透明细胞癌。本例大体为多房囊性肿物，冰冻切片可见显著浆-黏液性交界性肿瘤成分，且上皮增生、复层；局灶可见细胞核深染、多形性明显（右图下方）。
图23. 图22病例中，浆-黏液性交界性肿瘤区细胞核具有轻度异型性，核浆比并不很高；但同一肿瘤的透明细胞癌区域则细胞核异型性更加明显、部分呈靴钉样。
浆-黏液性交界性肿瘤/ 苗勒型黏液性交界性肿瘤一般混有苗勒型上皮，并比例不一的混有黏液型（宫颈管型）、浆液型、嗜酸性、子宫内膜样细胞，排列呈多分级的分枝乳头状。黏液细胞形成乳头状结构、丛状结构，胞质淡染，这些特点均类似透明细胞癌，但此时的细胞核仅有轻度异型性，而透明细胞癌中至少局灶有细胞核的显著异型。
卵巢透明细胞癌可发生于20-70岁女性，平均年龄50-55岁。临床表现多为盆腔包块、腹痛，罕见情况下可出现副肿瘤综合征，具体如血栓栓塞事件、高钙血症。该肿瘤大部分为单侧发生，平均直径15cm，切面可表现为实性、杂乱、局灶伴出血坏死，也可表现为以囊性为主、囊性局灶伴实性结构。镜下同一肿瘤内可见多种结构特征，如管状-囊性、实性、伴特征性玻璃样变样纤维血管轴心的乳头状。细胞核异型性在同一肿瘤的不同区域可有极大差异。细胞核显著异型、常伴显著核仁，是透明细胞癌的诊断要点；但透明细胞癌也可出现交界性或良性表现的腺纤维瘤区域、且这些区域的细胞核形态相当温和。因此冰冻切片中遇到后面这样的区域，也应加取材排除透明细胞癌；必须牢记卵巢良性及交界性透明细胞肿瘤极为罕见！
图24. 貌似良性腺纤维瘤、呈管状-囊性表现的透明细胞癌。本例可见大小不一的囊腔，或管状-囊性表现的腺体，细胞异型性轻微；但右图左侧混有典型透明细胞癌区域；且仔细观察，囊腔内细胞呈靴钉状。
图25. 透明细胞癌中，同一肿瘤内部的细胞核异型性可有显著差异，左图中央的腺体细胞核显著增大、可见显著核仁，但周边几个腺体的细胞形态相对温和；右图示同一肿瘤的其他区域，则很容易找到特征性的、显著异型的表现。
常规切片中存在大量透明胞质或嗜酸性胞质也是有助于诊断的特征之一，但冰冻切片中有时很难解读这一特点。鉴别诊断还应考虑到其他伴透明细胞特征的肿瘤，尤其是年轻患者，更要考虑到卵黄囊瘤、无性细胞瘤的可能。
表5. 卵巢透明细胞癌鉴别诊断要点
从临床治疗角度来说，尽管恶性生殖细胞肿瘤也可选择保留生育能力的手术方案，但对透明细胞癌是否可以采取保留生育能力的手术，还有更多争议。从实用角度来说，只要确定是高级别肿瘤，在于手术医师沟通的基础上，并不一定非要鉴别出是透明细胞癌、还是其他如浆液性、子宫内膜样高级别癌。
全文完
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参考文献
Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(1):47-64.
DOI:10.5858/arpa.2018-0289-RA
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