[导读] 编译整理：强子
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（一）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（二）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（三）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（五）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（六）
四.浆液性肿瘤-预防性输卵管-卵巢切除标本
有卵巢癌或输卵管癌遗传风险的女性中，预防性输卵管-卵巢切除者逐渐增加。对这类标本进行术中评估，有可能发现未曾考虑到的恶性病变，进而术中进行分期、有助于减少二次手术。不过，这一做法也存在诸多挑战和陷阱。术前影像学检查可能会有误导，比如可能无法准确判定盆腔病变的来源是子宫、还是附件。此外，这类患者很多会有乳腺癌病史，此时形态学判定有难度的情况下，可能会先入为主的考虑为转移性病变。
遗传学研究表明，BRCA1突变者卵巢癌罹患风险高达46%，BRCA2突变者罹患风险高达27%。预防性输卵管-卵巢切除标本中查见恶性病变（包括原位及浸润性病变）的几率为5%至10%不等。最近有作者对222例有BRCA1/2突变患者预防性切除标本手术中冰冻取材及诊断进行了评估，结果表明偶发恶性肿瘤的几率为5.4%（其中8例卵巢高级别浆液性癌、3例输卵管浆液性上皮内癌、1例成人颗粒细胞瘤）。这组患者中近2%具有乳腺癌/卵巢癌家族史和/或既往史，但无一出现乳腺癌的卵巢转移；无BRCA1/2突变患者可出现乳腺癌转移至双侧卵巢。还有人对108例BRCA1/2突变患者的预防性输卵管-卵巢切除标本研究表明，近70%具有乳腺癌病史，但仅1例出现了乳腺癌转移至卵巢。
乳腺癌转移至卵巢者一般为双侧、且病变较小（<5cm）；尽管小叶癌累及卵巢的几率较大，但这种情况下最常见的仍是导管癌，可能是由于导管癌的生存率较高所致。转移性导管癌可呈实性、微乳头状、筛状或腺样生长，而小叶癌则呈单细胞、无序排列或线状，也可有印戒细胞特征。出现乳腺癌转移至卵巢的病例中，大部分均先确诊了乳腺癌，二者间隔时间中位数为5年。仅从统计学角度来说，乳腺癌患者新发附件肿物，其来源于卵巢的几率更大。
与BRCA突变有关的高级别浆液性癌可表现为特征性的实性、假子宫内膜样、移行细胞样特征，这些均可与转移性乳腺导管癌的筛状结构混淆，冰冻切片中极容易误判。此外，BRCA1突变相关肿瘤与非BRCA突变相关肿瘤比较而言，出现核分裂、地图样或粉刺状坏死的几率较大，肿瘤内浸润淋巴细胞的数量更多。
图15. 一例BRCA1突变患者的卵巢高级别浆液性癌，标本为双侧卵巢-输卵管预防性切除，镜下伴实性、假子宫内膜样、移行细胞样特征。该例术前影像学证实有盆腔肿物，考虑为平滑肌瘤可能。术中大体见与右侧卵巢表面相连的结节性肿物，直径6.5cm，切面实性、灰黄色，肉质样。冰冻切片，镜下肿瘤细胞核相对均一，呈显著筛状结构；偶有局灶呈不规则、裂隙样腺腔，为更加典型的高级别浆液性癌区域。
表3. 具有筛状结构的卵巢肿瘤鉴别诊断要点
其他部位转移至卵巢的肿瘤类似卵巢高级别浆液性癌者少见，但冰冻切片检查中遇到却会有较大难度。详尽了解临床病史、仔细形态学评估、必要时与原发肿瘤进行形态学对比，有助于避免误诊。如冰冻切片中可疑但无法明确，一般应适当保守的报告，并与手术医师沟通，避免其进行不必要的大手术。
图16. 肺腺癌转移至卵巢。镜下细胞核深染、具有显著多形性，核仁显著，核分裂多见；冰冻切片中极易误判为卵巢原发的高级别浆液性癌。
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参考文献
Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(1):47-64.
DOI:10.5858/arpa.2018-0289-RA
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