[导读] 编译整理：强子
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（一）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（三）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（四）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（五）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（六）
三．黏液性肿瘤-原发 VS. 转移
卵巢上皮性肿瘤冰冻切片诊断中最常见的问题之一即鉴别原发黏液性肿瘤、还是转移性黏液腺癌。阑尾低级别黏液性肿瘤转移时，如阑尾情况不明而仅评估卵巢病变，冰冻切片中可能形态非常温和，形似卵巢黏液性囊腺瘤或黏液性交界性肿瘤。
从临床信息来说，阑尾低级别黏液性肿瘤患者多为50岁左右，一般卵巢转移或出现腹膜假黏液瘤时常具有临床症状-如盆腔肿物、腹痛、腹围逐渐增加。这类转移性肿瘤的大小平均为16cm，常见双侧受累。大体上，卵巢切面呈多房、囊性，囊内充满大量黏液样物。冰冻切片镜下观察，一般为内衬扁平、或稍有起伏黏液上皮的破碎囊壁样结构，周围为大片无细胞的嗜碱性黏液，有卵巢间质分割（卵巢的假黏液瘤【pseudomyxoma ovarii】）。内衬上皮和间质之间常有裂隙。瘤细胞呈高柱状，形态相对均一，细胞核位于基底，无明显核分裂，胞质丰富、淡染，嗜酸性或嗜碱性。也可出现大量杯状细胞。
图5. 阑尾低级别黏液性肿瘤转移至卵巢。大体为8*6*4cm卵巢肿物，切面多房、囊性，囊内容大量黏液样物。冰冻切片镜下见大量无细胞的黏液湖，散在少许形态温和的黏液上皮形成的条带；可见卵巢假黏液瘤表现及上皮下裂隙。瘤细胞呈高柱状，细胞核小、相对均一，胞质丰富、黏液样，偶见杯状细胞。
如冰冻切片考虑为低级别阑尾黏液性肿瘤转移，则应术中联系手术医师，建议其检查阑尾及对侧卵巢。阑尾低级别黏液性肿瘤时，大体表现可正常或稍增大，阑尾尖部切面可见囊腔、内容大量黏液样物，囊壁质实、灰白色。对阑尾进行冰冻切片检查则可见致密纤维化、伴钙化，并有大量细胞外黏液，黏液上皮形态温和，形成极少许条索样，与卵巢中所见类似。
图6. 阑尾低级别黏液性肿瘤，大体于阑尾尖端可见3cm、充满黏液的囊性肿物，冰冻切片镜下见无细胞的黏液湖，散在形态温和的黏液上皮，伴纤维化及钙化。
卵巢黏液性囊腺瘤常衬覆胃型或肠型上皮，排列方式上可有起伏、或形成小的纤细乳头状，但无明显的上皮增生、复杂结构、细胞核异型性。常见上皮内陷进入卵巢间质，仅此现象不要解读为腺体复杂改变。另一方面，黏液性交界性肿瘤可有上皮增生，表现为复层、簇状、绒毛状或纤细乳头状甚至相互融合的乳头，在这些结构基础上还可伴有轻至中度细胞核异型、程度不等的核分裂。卵巢良性及交界性黏液性肿瘤中，均可见无细胞的黏液进入卵巢间质，即形成卵巢假黏液瘤；但一般仅为镜下可见的局灶改变。
图7. 卵巢黏液性囊腺瘤中常衬覆胃型（左）或肠型（右）上皮，但这些上皮并无增生及显著的细胞核异型性。
图8. 图示卵巢交界性黏液性肿瘤的肠型上皮可出现非典型增生、形成复杂腺样结构或乳头状结构，甚至内陷入卵巢间质。
虽然形态学和卵巢原发肿瘤有所重叠，但某些临床及冰冻切片中的病理学特征会提示转移性低级别阑尾黏液性肿瘤的可能：双侧卵巢受累，伴腹膜假黏液瘤、同时卵巢有多个较大的假黏液瘤病灶，瘤细胞高柱状、腺体周围可见吸收空泡，有上皮下裂隙。不过需要注意的是，畸胎瘤相关的卵巢原发黏液性肿瘤是个例外，这种情况镜下可以识别、并出现相关的腹膜假黏液瘤。仔细大体检查也有助于畸胎瘤的确定。与临床医师沟通，可以获知关于是否双侧、腹膜假黏液瘤、阑尾大体表现方面的信息。需要注意的是，阑尾低级别黏液性肿瘤术中所见可能变化不大，但如果冰冻切片考虑为卵巢黏液性肿瘤，不管是良性、交界性还是明显恶性，即使阑尾大体表现无异常，很多外科医师还是会选择切除阑尾。
胰胆管的癌转移至卵巢者相对少见，患者年龄平均58岁至59岁；冰冻切片中由于细胞特征温和，因此诊断非常困难。这种情况下80%以上的病例为双侧受累，卵巢大小平均10cm。大体检查为灰红色，多房囊性，冰冻切片镜下一般为卵巢间质内可见多个不规则、大小不一的囊腔，内衬形态相对温和、矮柱状上皮。这类肿瘤大部分并无明显的细胞核异型性或核分裂，与卵巢黏液性囊腺瘤或交界性黏液性肿瘤类似，尤其是冰冻切片取材有限的情况下更是如此。不过，中倍镜及高倍镜下仔细观察，有可能找到散在浸润性肿瘤细胞巢，在疏松、水肿、黏液样间质内形成小簇状及腺样结构。除结合临床病史、并询问手术医师术中所见外，充分取材是确定小灶性浸润、并找到核异型性显著区域的关键。
图9. 胰腺腺癌转移至卵巢，低倍镜下可见大小不一的囊腔，类似卵巢的良性或交界性黏液性肿瘤。瘤细胞形态相对温和，细胞核均一。极少许伴间质促纤维结缔组织增生的浸润性病灶（箭头所示），有助于明确诊断。
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参考文献
Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(1):47-64.
DOI:10.5858/arpa.2018-0289-RA
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