[导读] 编译整理：强子
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（二）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（三）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（四）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（五）
卵巢上皮性肿瘤冰冻诊断要点及陷阱（六）
由于女性盆腔、腹腔肿物很难在术前进行组织取样或细胞学检查，加之影像学及血清标志物对这类病变的敏感性和特异性均不理想，因此这类患者多需进行术中冰冻切片检查。近些年来，病理技术突飞猛进，如免疫组化、分子生物学检测等均已得到广泛应用，但盆腔、腹腔肿物的冰冻切片诊断却仍大部分只能结合患者病史、大体所见、镜下形态做出准确诊断，病理医师的压力可想而知。
有鉴于此，耶鲁大学医学院（Yale University School of Medicine）病理专家Buza在美国病理学会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of pathology & laboratory medicine》专门就卵巢上皮性肿瘤冰冻切片诊断中的诊断要点和陷阱进行了介绍。为帮助大家更好的了解并掌握相关内容，我们将该文要点编译介绍如下。
一．概述
女性盆腔、腹腔肿物术中冰冻切片检查中最常见的是卵巢上皮性肿瘤，且文献中称该组肿瘤也是卵巢肿瘤术中冰冻切片诊断准确性最低的，黏液性肿瘤、交界性肿瘤的诊断假阳性率较高。其次，卵巢癌的形态学特征宽泛，且部分与性索间质肿瘤、或生殖细胞肿瘤有一定重叠，加之冰冻切片质量的问题，使得该问题更加复杂。除卵巢自发的肿瘤之外，转移癌也是必须考虑到的，且这种情况下的误诊会导致临床诊疗的重大失误。
总体来说，冰冻切片诊断结果对于临床术中方案的实施和调整极为关键，如卵巢原发的癌，则可能需进行全子宫切除、双侧附件切除、腹膜后淋巴结清扫、腹膜活检；对于非妇科来源的转移性癌来说，则无需进一步手术。对于交界性肿瘤来说，应根据患者年龄、生育意愿等综合制定手术方案，必要时可考虑进行相对保守的、保留生育能力的手术，如仅进行单侧附件切除。当然，对于可疑、但不能确定浸润的交界性肿瘤，病理诊断为“至少交界性肿瘤”可能更为合适，且此时可以与临床医生沟通，获取更多临床信息；对于的确疑难者，可以考虑对腹膜结节、或卵巢外肿物切除送冰冻检查。
临床医师及病理医师均需明确的一个问题是：并非所有的术中冰冻切片均可明确诊断，有些情况下必须等术后常规病理才能明确。
二．临床病史、术中大体检查、取材
术中冰冻切片检查，需根据临床病史、大体检查、镜下表现这三点进行综合评估。查阅临床病史、结合影像学检查结果，如放在术中冰冻切片检查时进行，则对本就紧张的时间、以及压力巨大的病理医师来说可谓雪上加霜；因此理想状态下，这些工作应在送冰冻检查申请单的时候就备注清楚。对于病理科来说，如患者有恶性肿瘤病史则应提前复习相关病理报告、甚至复阅切片以供冰冻切片诊断时比较分析。
卵巢上皮性肿瘤中，最重要的大体指标是肿瘤大小、单侧或双侧、切面是囊性还是实性。切面完全为囊性、且内壁光滑、无实性结节的卵巢肿瘤绝大部分组织学为良性，但良性上皮性肿瘤也可出现部分实性、或全部为实性，如腺纤维瘤、良性Brenner瘤。大体囊内有乳头状生长的区域应予注意：这种情况发生于囊腺纤维瘤时一般为散在、质实，而发生于浆液性交界性肿瘤时相对数量更多、质软、易碎。
图1. 卵巢浆液性囊腺纤维瘤（serous cystadenofibroma）切面，囊内可见散在、实性、乳头状凸起（箭头所示）。
图2. 卵巢浆液性交界性肿瘤切面，囊内可见大量质脆的乳头状凸起。
相反，卵巢恶性上皮性肿瘤则多为实性、至少部分实性，切面常为质软、肉质、异质性表现，常伴出血、坏死。
图3. 卵巢高级别浆液性癌，切面部分囊性，囊内可见大量粗大乳头状凸起。
图4. 卵巢高级别浆液性癌，切面囊、实性不一，实性区域肉质状、表现不一。
卵巢浆液性肿瘤不管是良性、还是恶性，均常见双侧发生；但黏液性肿瘤如为双侧，则一定要考虑到转移的可能。肿瘤大小也有助于原发与转移的鉴别。尽管囊性肿瘤内容物的性质可能对组织学分型有提示作用，但最终确定还是需根据镜下内衬细胞的形态学来确定。
术中冰冻切片诊断时，应对大体表现为囊内乳头状区、或实性区的部分进行取材。黏液性肿瘤异质性明显，因此必要时应注意多取材，尤其是肿瘤较大时更是如此。有时候对侧卵巢大体表现可能无异常，但冰冻切片可能有助于发现双侧受累。如仅有一侧卵巢送冰冻切片检查，则应与临床医师沟通，询问对侧卵巢大体表现。
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参考文献
Frozen Section Diagnosis of Ovarian Epithelial Tumors: Diagnostic Pearls and Pitfalls[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(1):47-64.
DOI:10.5858/arpa.2018-0289-RA
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