编者语：

2015 年 6 月,沈杨等作者撰写了关于“子宫内 膜癌腹主动脉旁淋巴结切除的相关问题”一文投至本刊,该 文通过全面分析子宫内膜癌的危险因素及淋巴结转移状 态,推荐早期子宫内膜癌关于腹主动脉旁淋巴结切除(lymph node dissection,LND)的合理手术方式应为:对于淋 巴结转移(lymph node metastasis,LNM)低危患者,无需施行 腹主动脉旁 LND;而对于 LNM 高危患者,应行腹主动脉旁LND,其目的在于全面分期并指导术后辅助治疗,改善患者 预后。反映了目前国内、外对于此问题的基本观点,但也有 专家提出了不同意见,为此本刊邀请了温宏武教授就“I期 低危型子宫内膜癌是否需要切除淋巴结?”展开讨论,通过 综述文献并加以分析,提出I期低危型子宫内膜癌因 LNM率低、切除淋巴结后对患者预后改善不明显,因而可以不切 除淋巴结。针对上述两种观点,本刊邀请了国内著名教授 进行点评。

魏丽惠教授：权衡利弊，量力而行

在有关子宫内膜癌是否需要常规行 LND,一直存在两 方面的争议。一方面是低危型子宫内膜癌(Ia 期)患者是 否需要常规切除盆腔淋巴结,另一方面是切除腹主动脉旁 淋巴结需要达到肠系膜下动脉水平,还是肾动脉水平。为 此本期特别刊登了两篇文章。就上述问题分别进行了文献 复习和讨论。笔者认为有以下几点需要强调。

1. 在正确分期和评估高危因素的基础上决定是否进行LND。

多数文献提出,对于I期低危型子宫内膜癌患者,由 于 LNM 率低,LND 并未使患者的生存获益,因而可以不用 常规行 LND。尽管如此,由于不同地区和医院之间的诊断 水平的差别,术前获取的活检病理检查结果与术后病理检 查结果存在不一致,术中快速冰冻切片(frozen section,FS) 结果与术后病理检查结果也存在不一致,可能导致诊断不足。 因此,建议对有充分临床证据的低危型子宫内膜癌(Ia 期) 患者可以不行 LND;另外,对于一些特殊患者,如超胖或伴有内科合并症的患者,也不要勉强进行 LND。如何做到有 充分临床证据,在沈杨一文中作了较全面阐述,值得细读。

2. 切除腹主动脉旁淋巴结一定要到达肾动脉水平吗? 这点在临床上争议很大。

资料显示,对于高危型子宫内膜 癌或II型子宫内膜癌,有 1%~3%的孤立性腹主动脉旁 LNM, 而且当肠系膜下动脉水平的腹主动脉旁淋巴结阴性时,约16%的患者其上方可有LNM。故美国国立综合癌症网络(NCCN)2014 年的指南提出,切除腹主动脉旁淋巴结应达到肾动脉 水平。目前,国内已有不少医院对子宫内膜癌患者常规行 腹主动脉旁 LND。由于该项技术存在重大风险,发生的严 重并发症比比皆是,如出现大血管和神经损伤、输尿管和肠 管损伤以及最常见的淋巴囊肿,并可由此导致肠梗阻、下肢 淋巴水肿。这些并发症严重影响了患者的生命质量,也影 响了术后的辅助治疗。因此,两篇文章作者均强调在切除 腹主动脉旁淋巴结时一定要权衡利弊、量力而行,值得我国 临床医师参考,慎重考虑。

吴小华教授：子宫内膜癌淋巴结切除术:量力而行,方可至善

“子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结切除的相关问题”一文 对于子宫内膜癌中的腹主动脉旁 LND 的问题进行了系统的 回顾和总结,集妇产科医师和病理科医师的意见于一体,是 国内不可多见的好的综述。作者认为,LNM 低危[子宫内膜 样腺癌、病理分级为 G1 和 G2、肌层浸润深度<1/2、淋巴脉管 间隙浸润(LVSI)阴性、原发肿瘤直径<2 cm]患者,无需施行 腹主动脉旁 LND,基本反映了目前国内外对于此问题的主 流观点。文中强调了术中 FS 再次评估危险因素的重要性, 值得注意的是,FS 对于病理科医师取材以及读片的要求很 高,尤其是 FS 判断 LVSI,国内很多医院的病理科无法达到 此要求。“即使在美国大多数病理科医师在 FS 诊断中不作 有无 LVSI 的报告”。因此,在国内有专业妇科病理医师的 三级医院,术中 FS 可以作为评估危险因素的有效有段,但 在其他级别的医院,其作用需谨慎评价,以免造成漏诊和 误诊。

在这种情况下,是否可以考虑采用前哨淋巴结 (sentinel lymph node,SLN)活检来代替系统的盆腔 LND 和 腹主动脉旁 LND 呢?对于 SLN 活检在早期子宫内膜癌中的意义,复旦大学附属肿瘤医院也进行了一系列的研究。目 前,正在进行 1 项关于“早期子宫内膜癌前哨淋巴结的识别 和微转移的临床研究”,已纳入 210 例患者,初步研究发现, 子宫颈注射组的 SLN 检出率为 91.2%,浆膜下肌层+子宫颈 联合注射组的 SLN 检出率为 96.2%。因此,在I期低危型子 宫内膜癌患者中,可考虑采用 SLN 检测来代替系统的腹膜 后 LND,但其安全性尚待进一步研究。多数资料仅来源于 单中心研究,为III类证据,但其对于存在危险因素需进一步 辅助治疗的患者有潜在的分流作用。

目前,国内绝大多数医院不能用术中 FS 明确 LVSI,也 不能开展 SLN,更不可能让所有患者到有专科的妇科肿瘤医师和病理科医师的三甲医院诊治,难以达到沈杨一文提 出的理想的“子宫内膜癌手术管理建议”。

鉴于此,笔者认 为,系统的腹膜后LND(包括盆腔LND+腹主动脉旁LND) 仍是子宫内膜癌分期手术的主要内容。具体而言,术前判 断是I期低危型子宫内膜癌患者,如病理科会诊为子宫内 膜癌、G1,MRI 检查为浅肌层侵犯,可先切除子宫和盆腔淋 巴结,手术台上立即剖视子宫,确为病灶直径<2 cm、肌 层 浸 润 深 度 <1/2,必要时行术中 FS,方可考虑是否行腹主 动脉旁 LND。沈杨等作者提供了很好的判断肿瘤大小的经 验,值得借鉴。术中确定病灶在子宫内的位置可帮助确定 腹主动脉旁 LND 的手术范围或水平,当病灶累及子宫下段 时,淋巴结转移途径类似子宫颈癌,切除水平可位于肠系膜 下动脉;当病灶位于子宫底和子宫角时,转移途径类似卵巢 上皮性癌,应切除左肾静脉水平腹主动脉旁淋巴结。

子宫内膜癌 LND 争论的另一个焦点是腹主动脉旁 LND带来的手术并发症,“行腹主动脉旁 LND 尽管没有增加下肢 淋巴水肿的发生率,但有报道 13%可能发生肠梗阻”,反对 行腹主动脉旁 LND 的学者往往夸大其词,有些并发症可以 通过手术技巧预防。笔者认为,对于国人的体型条件并采 取恰当的措施,并发症可以预防,如保留旋髂外淋巴结可以 避免下肢淋巴水肿,此淋巴结位于旋髂深静脉外侧,曾经被 教科书误认为“腹股沟深淋巴结”多年;对术中确定为转移 淋巴结,仅切除肿大淋巴结即可,因为这些患者均需要行术 后辅助放疗或化疗,不必追求数量。从患者最大化受益角 度出发,根据国际诊疗规范,结合术者条件,子宫内膜癌系 统性 LND 应“量力而行,方可至善”。

如何培养能熟练掌握腹主动脉旁 LND 技巧的妇科肿瘤 医师和以术中 FS 作出 LVSI 诊断的病理科医师?是子宫内 膜癌 LND 讨论引出的新的问题,这也已成为我国医师和卫 生行政部门面临的严峻而又迫切的挑战。

刘继红教授:重视评估,辨明利弊

对不同的妇科恶性肿瘤而言,LNM 的途径和切除的意 义大相径庭。对于临床早期子宫内膜癌,腹膜后(包括盆腔 和腹主动脉旁)LNM 率很低,低危患者尤其如此。本人十分 赞同不能为了所谓的“准确”分期,而盲目施行系统性 LND的观点。

1.首先，正如两篇文章中所列举的文献证据,绝大多数的 研究(包括前瞻性研究)结果表明,对低危的子宫内膜癌患者行腹膜后 LND 并未给患者带来生存获益。因此,如果不 加选择地对所有子宫内膜癌患者施行 LND,显然是不合理 的。本人甚至认为,I型子宫内膜癌即使在治疗后的随访 过程中出现了单纯 LNM 复发,此时再进行处理,患者的预 后依然是乐观的。

2.第二,腹膜后 LND 存在着显而易见的风险和并发症。 为了降低风险,如沈杨文中所指出的国内普遍存在的问题 是,不少妇科医师只行盆腔 LND,而做不到腹主动脉旁LND,或仅行淋巴结活检。然而,子宫内膜癌向盆腔和腹主 动脉旁 LNM 的概率几乎是相同的,甚至常有盆腔淋巴结阴 性而腹主动脉旁淋巴结阳性的情况;并且,低位(肠系膜下 动脉以下水平)腹主动脉旁淋巴结阴性而高位淋巴结阳性 的情况也时常可见。因此,对完全(包含高位)的腹主动脉 旁 LND,技术难度和风险更高,而 LND 手术给患者带来的获 益又很有限,更何况切除了正常的淋巴结还可能削弱了机 体对肿瘤转移的防御作用。

3.第三,应该区分高、低危型患者,仅对高危型患者进行LND。本期两篇文章对这一问题的观点是一致的,并且也 给出了基本相同的临床早期高危型子宫内膜癌的定义(如 术前诊刮组织病理检查显示肿瘤为低分化,或病理类型为 非子宫内膜样腺癌,或肿瘤侵犯子宫肌层深度>1/2,或子宫 腔内肿瘤弥漫等)。然而,本人不同意沈杨文中“肿瘤只有 侵及淋巴脉管间隙才可能发生 LNM,故而 LVSI 是所有高危 因素中与 LNM 最为密切的”观点,这需要更多、更好的证 据。临床上很多有 LNM 的患者,在组织病理检查时并不能 找到 LVSI 的表现。

4.第四,如何准确鉴定出高危因素是问题的关键。除了 术前诊刮组织病理检查和影像学检查,以及术中剖视子宫 标本进行评估,沈杨的文章中还强调了术中 FS 病理检查的 重要性,认为术前评估结合术中 FS 病理诊断“可精确评估LNM 的相关危险因素,有效指导临床术中决策”。然而,快 速 FS 病理检查是有局限性的,不能多层次切片取材,不能 特殊染色,这必然影响其诊断的准确性。因此,也不可过度 依赖术中 FS,而应该尽量在术前明确病理的高危因素。

自 2007 年以来,中山大学肿瘤防治中心的《妇科恶性 肿瘤诊疗指南》中对子宫内膜癌 LND 的具体指征一直有着 明确规定,在这里附上供读者参考。

符合以下情况之一者, 应行包括盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的切除取样:

(1) 病理分级为 G3;

(2)特殊病理类型:如子宫内膜浆液性腺癌、 透明细胞腺癌、癌肉瘤(包括恶性中胚叶混合瘤、恶性苗勒 管混合瘤等);

(3)术前影像学检查或术中探查发现腹膜后 淋巴结可疑转移;

(4)术中剖视子宫标本见肿瘤浸润子宫深 肌层;

(5)术中剖视子宫标本见子宫腔内病灶弥漫;

(6)术中 见附件有明显的大块病灶。其中,应特别重视术中探查腹 膜后情况和对切除的子宫和附件标本进行仔细的检查,尤 其是在经腹腔镜手术时。

举例说明，1 例临床早期的子宫内膜癌患者,术前 MRI 检查子宫腔内几乎看不到病灶,腹膜后 无肿大淋巴结,术中切下子宫和附件后见子宫内膜病灶很 小,但仔细检查标本时发现左侧输卵管内有一小结节约0.5 cm,送快速冰冻病理检查提示为腺癌,遂决定立刻转开 腹手术,结果在腹主动脉左侧的肾血管水平触及 2 个没有 明显增大的质硬淋巴结,遂行腹膜后淋巴清扫术,术后病理 检查提示此两枚质硬淋巴结有转移,而其下方的其他淋巴 结均为阴性。这个实例说明了认真检查标本的重要性、腹 腔镜探查的局限性(没有触觉)以及子宫内膜癌 LNM 的“跳 跃式”和不规律性。目前,本院正在对指南实施 10 年来的全 部子宫内膜癌患者进行总结分析,以验证上述 LND 指征的 可靠性。

最后,本人对子宫内膜癌进行 SLN 探查以取代系统LND 持审慎的保留态度。因为子宫内膜癌的淋巴结引流有 多条途径,病灶的大小以及其位于子宫腔内的不同位置都 可能影响其转移途径,LNM 缺乏规律,容易出现“跳跃性转 移”,这使得 SLN 探查的准确性和价值受到影响,但值得探讨。

沈丹华教授:重视病理诊断对于子宫内膜癌分期的影响

目前,临床上对于子宫内膜癌是否需要全面的分期手 术尚存在争议,本刊发表的两篇文章从各自的角度诠释了 不同的观点,但是两篇文章都提到术前活检组织病理诊断 以及术中 FS 病理诊断对于确定子宫内膜癌的危险性至关 重要。其中涉及的病理内容主要是子宫内膜癌的病理类 型、病理分级、肿瘤的大小、累及的范围、肌层浸润的深度、 是否有 LVSI 以及 LNM 等。

术前子宫内膜活检组织病理检查可以更为准确地提供 子宫内膜癌的病理类型以及病理分级情况,对于II型子宫 内膜癌,如浆液性癌的诊断,需结合免疫组化染色确定。

此外,一些子宫内膜癌可以是I型子宫内膜癌与II型子宫内膜癌的混合性癌,对此第 4 版 WHO 分类中提出,即使II型 子宫内膜癌的成分仅占 5%也会影响患者的预后。因此,在术前活检组织中应关注细胞的结构与异型程度,特别是对于绝经后的子宫内膜癌患者,可疑的患者需加行免疫组化法检测 p53、ER、PR 的表达以辅助诊断,如术前活检能明确 诊断为II型子宫内膜癌或高病理分级(G3)者,临床上即可 行全面分期手术。当然,沈杨的文章中也提到:对于子宫内 膜癌的病理类型和病理分级的准确性,与术前取材的操作 经验及其病理学诊断质量密切相关,一些病例会出现术后 病理类型变更或病理分级升高现象,临床医师对此应该理 解,病理科医师也应尽可能提高诊断的准确性。

对于术中 FS 病理诊断在评估子宫内膜癌风险性中的价值,大部分文献报道认为是有价值的,可以用于指导临床下一步的手术治疗方案。目前,术中 FS 病理诊断主要能够提供的病理诊断指标包括:肿瘤的病理分级、肿瘤大小以及 肌层浸润的深度。沈杨的文章中提出了一些提高术中 FS病理诊断准确率的方法,值得学习和探讨,然而文中提到的 通过 FS 判断是否有 LVSI,值得商榷。由于制片等原因,LVSI 有时在石蜡切片上判断都很困难,甚至需要应用免疫 组化染色技术方能确定,因此。就个人的经验通过 FS 判断 有无 LVSI 几乎不可能,故不建议将术中 FS 诊断作为风险评 估的指标之一。

国外文献报道,子宫内膜癌的术中 FS 诊断与最终石蜡 切片诊断的符合率较高,多数超过 90%,例如:美国梅奥诊 所的术中 FS 诊断与术后石蜡切片诊断结果的不一致率仅 为 1.3%;而国内文献报道的符合率明显低于国际报道的数 据,一般为 70%~80%,差距还是很明显的,并且从国内文 献报道显示,越是分化好的 G1 子宫内膜癌其冰冻、石蜡切片 的符合率越低,G1 与 G3 子宫内膜癌的冰冻与石蜡切片的诊 断符合率分别为 57.1%和 86.7%,有明显的差异,而且其中不符合病例的肿瘤级别在石蜡切片的诊断中多数是上升的。而上述国内文献报道的结果还是来自国内条件较好的 医院,可见国内术中 FS 病理诊断的水平并不能满足临床在 手术中准确分期的需要。

造成如此差异的原因很多,其中最为重要的是病理科 医师的诊断水平,在国外病理科医师通过住院医师培训考 核后,需要确定专业并进一步行专业化培训,例如从事妇产 科病理诊断的医师都要再经过妇产科病理的专业培训,随 后的工作就集中在该领域范围内,因此,其对于妇产科疾病 的诊断具有丰富的经验。

而中国病理科医师总体缺乏,绝 大多数医院的病理科医师是全科病理医师,缺乏专业化的 培训与训练,对疾病诊断水平有限,很多医院的石蜡切片诊 断都存在问题,再加上冰冻诊断时间短、取材有限、切片的 清晰度不如石蜡切片,因而术中 FS 诊断的准确率就可想而 知了。沈杨在文中也提到了,即使在美国术中 FS 诊断的精 准使用也仅局限于具有妇科病理专科的教学医院。因此, 就目前中国的状况,除了有条件且妇产科病理专业程度高 的三级甲等医院可以开展术中 FS 病理检查来协助评估子 宫内膜癌的恶性程度,在其他尚不具备条件的医院,临床医 师不应该强行推广术中 FS 病理检查来帮助确定手术治疗 方案,否者,错误的术中 FS 诊断信息，反而会导致部分患者 过度治疗或治疗不足,增加患者术后并发症的发生并影响 其远期生存,并不能真正给患者带来益处。