[导读] 编译整理：强子
坏蛋中的坏蛋：浆细胞样尿路上皮癌（一）
坏蛋中的坏蛋：浆细胞样尿路上皮癌（三）
三．病理特点
1.大体特点
浆细胞样尿路上皮癌可表现为明确单发的肿瘤、或多发肿瘤，大小2.5cm至6cm不等。膀胱弥漫性浸润或广泛浸润常见，因此使得膀胱壁形成“皮革胃”样改变、或膀胱壁增厚。需要注意的是，浆细胞样尿路上皮癌累及的范围可比膀胱镜或经尿道膀胱肿瘤切除时腔面所见的病变范围广泛的多。
图1. 浆细胞样尿路上皮癌，由于肿瘤类似“皮革胃”样的弥漫浸润，使得膀胱壁弥漫增厚。
2.组织学表现
浆细胞样尿路上皮癌组织学表现为黏附性差的卵圆形、圆形肿瘤细胞，呈浸润性生长；瘤细胞胞质中等或丰富，呈嗜双色性或嗜酸性，细胞核偏位，因此形似浆细胞。瘤细胞胞质内也可偶见空泡，胞质内局灶伴黏液时则可使得瘤细胞形成印戒细胞样。浆细胞样的瘤细胞形态相对单一，生长方式可呈片状、疏松小簇状、条索状，因此可类似乳腺小叶癌表现。可呈无序的单细胞样浸润。有时候低倍镜下甚至不容易识别出浸润的瘤细胞，尤其呈疏松、散在分布时。
图2. 浆细胞样尿路上皮癌：黏附性差的肿瘤细胞在膀胱壁内浸润性生长；高倍观瘤细胞胞质丰富，细胞核偏位，因此形似浆细胞样。
图3. 肿瘤细胞呈条索状或单行列兵样排列的浆细胞样尿路上皮癌。
浆细胞样尿路上皮癌瘤细胞一般至少为浆细胞的3倍大小；核仁并不一定非常显著，但可见核分裂。表面可以存在尿路上皮癌成分，且可因此而更容易判断出肿瘤的尿路上皮分化；表面的尿路上皮癌可为乳头状癌，也可为原位癌成分。
浆细胞样尿路上皮癌也可混有经典型浸润性尿路上皮癌，或混有其他亚型尿路上皮癌。这种情况下浆细胞样尿路上皮癌的比例可自5%至近100%不等，但大部分均超过50%。
由于浆细胞样尿路上皮癌可呈皮革胃样浸润，因此可在不累及膀胱表面良性黏膜的情况下浸润膀胱壁。经尿路膀胱活检标本中，病理医师应注意仔细观察深部情况，尤其是临床有膀胱壁增厚的情况下。该肿瘤还可出现播散至输尿管管壁及外膜、但并不播散至管腔或黏膜面的情况。病理医师应熟知这种浸润方式，在评估输尿管切缘、尤其冰冻切片中注意不要漏诊。浆细胞样尿路上皮癌出现转移时，其细胞形态仍保持浆细胞样，此时需注意鉴别浆细胞肿瘤及其他细胞黏附性差的肿瘤。
图4. 经尿道切除标本，黏膜固有层内可见黏附性差的肿瘤细胞浸润性生长，直至深层；高倍观，瘤细胞呈浆细胞样，表面为未受累的良性尿路上皮。
3.免疫组化
浆细胞样尿路上皮癌的免疫组化与经典型尿路上皮癌类似，瘤细胞表达尿路上皮相关标记，如GATA3、p63、S100P、高分子量CK、CK7、CK20、uroplakin II。大量研究表明，浆细胞样尿路上皮癌病例中80%会表达GATA3，且该指标要比p63更为敏感，后者的阳性率仅为45%。对于尿路上皮癌来说相对特异的标志物uroplakin II在浆细胞样尿路上皮癌中的阳性率仅为33%。因此，uroplakin II和p63在浆细胞样尿路上皮癌中的阳性比例要低于经典尿路上皮癌中的比例。
图5. 浆细胞样尿路上皮癌，免疫组化瘤细胞胞质表达CD138（左），胞核表达GATA3（右）。
有趣的是，浆细胞样尿路上皮癌的瘤细胞表达CD138，而该标志物常用于确定浆细胞，因此常由此而将该肿瘤误判为浆细胞肿瘤。此外，浆细胞样尿路上皮癌还可表达GCDFP-15、PR、CDX2、多克隆的CEA，它们的阳性率分别为24%、13%、18%、49%。因此，应用上述指标鉴别转移性小叶癌、胃肠道印戒细胞癌时需慎重评估。浆细胞样尿路上皮癌不表达ER、mammaglobin，这有助于该肿瘤和转移性乳腺小叶癌的鉴别。
4.细胞学
关于浆细胞样尿路上皮癌细胞学的描述较少，第一例报道是在2002年，该研究描述了尿液标本中黏附性差的非典型细胞，胞质丰富，细胞核深染、偏位。目前相关报道中均描述浆细胞样尿路上皮癌的细胞学表现类似高级别尿路上皮癌，但黏附性差，细胞核表现恶性特征不是那么明显，如染色质的粗糙表现不明显，甚至分布相对均匀。尿液细胞学标本中的瘤细胞甚至可很少、乃至不足以明确诊断；这可能是由于前述表面受累轻微所致。转移性浆细胞样尿路上皮癌的细胞学表现报道更少，如脑脊液、骨髓标本等，其形态学表现和尿液标本中的形态学表现近似。
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参考文献
Sood S.Plasmacytoid Urothelial Carcinoma: An Unusual Variant That Warrants Aggressive Management and Critical Distinction on Transurethral Resections[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.
DOI:10.5858/arpa.2018-0139-RS
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