[导读] 编译整理：强子
甲状腺滤泡癌位居甲状腺恶性肿瘤第二位，约占所有甲状腺恶性肿瘤的10%至15%。根据定义，甲状腺滤泡性腺瘤和滤泡癌的鉴别在于后者具有包膜侵犯或血管侵犯。就包膜侵犯的滤泡癌来说，如为广泛侵犯，诊断和治疗方面可能没有太大争议；而微小侵犯的滤泡癌，其诊断有时并不那么容易，后续治疗方面也有一定争议。仅就其诊断来说，病理医师内部也存在着一个纠结的问题：到底该不该对类似病变的包膜进行全部取材？
近日《Annals of Diagnostic Pathology》杂志发表了美国底特律St. John医院专家Hamza等人的一项研究，结果表明取材充分的情况下、对大体异常区域进行重点取材已足以诊断出类似病例；如对整个包膜全部取材，经济代价巨大。为帮助大家对类似情况有深入了解，我们将该研究要点编译介绍如下。
研究内容
该文作者对其单位2012年1月1日至2016年12月31日期间甲状腺手术标本进行回顾，选择病理诊断过程中加取材的病例纳入研究。需要指出的是，该单位对于甲状腺切除标本有固定的处理要求，即2-3mm切开，然后对有代表性的区域进行制片、镜下评估；如病理医师镜下考虑为滤泡性腺瘤，则会将整个包膜取材送检，并备注“加取材”。
该研究中，对全部包膜送检并评估的病例共80例。结节大小平均为4.4±1.9cm，首次镜下检查的切片数量为11.6±3.6张；后续需对整个包膜进行评估、因此加取材的切片数量为12.6±13.3张，因此这部分病例切片总数为24.2±14.3张。
这80个病例中，仅有3例（3.8%）因全部包膜镜检而改变了最终诊断：最初诊断为滤泡性腺瘤、全部包膜镜检后发现有局灶微小侵犯而修订诊断为微小侵犯性滤泡癌。统计学分析表明，对该研究中的病例来说，全部包膜镜检对于微小侵犯性滤泡癌的诊断来说并无统计学意义。并且，该研究中的这3个病例由于均进行了甲状腺全切术（其中一例后续还进行了放射性碘治疗），因此38个月至63个月的随访期间，患者均无病生存。
病例赏析
图1. 明确为包膜侵犯的病例。
图2. 微小侵犯型滤泡癌。
他山之玉
微小侵犯型滤泡癌的生物学行为到底如何，还有一定争议：由于其复发率和远处转移几率极低，因此有人认为是惰性、甚至是良性；有长达16年的随访研究称无病生存率为100%。与此相反，也有研究认为这类病变并非总是表现为惰性生物学行为。
病理医师对这类病变的处理方式也并无一定之规。有人认为需对全部包膜进行镜下评估，有人则认为无须这样做；有人认为镜下检查时，包膜上蘑菇状突起的部分就是微小浸润，而有人则认为此时还需深切。如相关病例此前进行过活检、或此前细针穿刺导致包膜破裂，而此次镜检的“异常”区域解决这些部位，问题就更加复杂了。
毫无疑问，准确、充分的取材对于这种情况的评估极为重要。但，何为充分取材？美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐应至少镜检10张切片。日常工作中，大部分病理医师的做法是首诊发现有问题区域，则加取材、或至少对全部包膜进行镜下评估后方可发出最终报告。全部包膜进行镜下评估，最终诊断结果需要修订的比例在不同研究中也并不一致，文献中数据为2%至22.5%不等。
需要指出的是，从病理取材和标本处理角度来说，即使整个包膜全部送检，病理医师评估的也仅是镜下所见部分：3mm切开、全部送检，也只能对这3mm中的4-5μm切片进行镜下评估。因此，仔细观察大体标本、不要放过可疑区域，可能对最终诊断意义更大。从这个角度出发，有研究已证实经验丰富的取材者取材，会显著降低再取材的几率。
还需要注意的是，该研究中结节大小平均为4.4±1.9cm，首次镜下检查的切片数量为11.6±3.6张，这远远超出所谓“1cm取材1块”的常规取材要求！
在此基础上，该作者还对经济代价进行了简单评估：该单位加做一个蜡块（包括试剂、包埋框、玻片及实验室制片相关费用）的经济代价是4.11美元。如前所述：后续需对整个包膜进行评估、因此加取材的切片数量为12.6±13.3张，因此其经济代价不言而喻。
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参考文献
Hamza A,Khawar S,Alrajjal A.Processing the entire capsule in thyroid follicular lesions improves diagnostic accuracy[J].Annals of diagnostic pathology,2018,39:21-24.
DOI:10.1016/j.anndiagpath.2018.12.007
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