导管原位癌：临床-病理联系要点（一）

强子华夏病理 2019-02-18 2081 评论

[导读] 编译整理：强子

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是乳腺导管上皮局限于导管-小叶单位内的肿瘤性增生。这类病变具有异质性，并非一定进展为浸润性癌。随着乳腺钼靶等相关筛查方案的进步，近些年诊断的DCIS越来越多，但文献结果表明很多患者并不会进展为浸润性癌。因此，如何判定DCIS患者的预后、并实施个体化治疗，就成了摆在相关医师面前的严峻任务。这一过程中，病理医师的作用不言而喻。

针对乳腺DCIS临床-病理联系中的相关问题，多伦多大学医学院（University of Toronto Faculty of Medicin）Hanna等人对“单纯性”（pure）DCIS进行了相关综述，文章发表于美加病理学会（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern Pathology》。该文涉及了DCIS的病理表现、复发的危险因素、生物学指标及分子指标、临床处理等，这对于病理了解临床需求、临床理解病理报告十分有帮助，因此我们对该文要点编译介绍如下。

DCIS的临床检查及治疗

最新文献数据表明，实施乳腺癌筛查的国家和地区最常见的DCIS临床表现为乳腺钼靶中检出微钙化（70-80%），其他表现还有乳腺肿物、乳头溢液。乳腺钼靶检查中的DCIS范围可能是被低估了，因为并非所有的DCIS病变都具有钙化。MRI因为可能漏过低级别病变，因此作用有限；但MRI在高级别病变的检查中敏感性更好。目前还有一种新型的三维乳腺成像技术-断层成像（tomosynthesis），但其作用主要在于大大提高了乳腺癌、尤其是浸润性癌的检出率。乳腺超声也可以用于乳腺癌筛查，对于乳腺组织致密女性可能更有效果。

随着长期生存数据研究、大规模观察随访、临床试验的进展，目前DCIS的治疗方案已由最初的全乳切除逐渐转变为更加保守的治疗，甚至有临床研究已着手进行对低风险患者仅进行观察随访。总体而言，目前对DCIS的治疗方案包括乳腺切除术、保乳手术加放疗、保乳手术而不不放疗等。最近的NCCN指南更是强调个体化治疗，认为对于复发风险较低的患者可考虑仅进行保乳手术，当然具体对于低风险DCIS的标准还有一定争议。

1.DCIS的手术治疗

DCIS的手术方案包括保乳手术、全乳切除手术。在一项15年的随访研究中，仅保乳手术的DCIS患者69%不会出现局部复发、84%不会出现浸润性病变复发，如加做放疗更是可以使得上述两个数据分别升高为82%、90%。仅进行保乳手术的患者中，HER2阳性与肿瘤复发时间更短有关。

肿瘤较大、或多灶患者应进行全乳切除手术；伴BRCA突变家族史的年轻患者也应考虑全乳切除手术。对这类患者可考虑同期、或后续进行乳腺重建。全乳切除手术的支持者甚至提出，即使对于较小的低级别DCIS患者来说，仅进行肿物切除且切缘≥10mm也是不够的，因为有研究表明类似情况的5年同侧局部复发率可高达12%。

2.放疗

放疗可视为DCIS保乳手术的有益补充，且很多情况下是必需的补充。相关研究表明，HER2阳性DCIS患者仅进行肿物切除、或肿物切除加放疗，其复发率和总体生存率具有显著不同。不过，也有研究表明，类似情况下的放疗对于乳腺癌相关死亡率、非乳腺癌相关死亡率、全因死亡率并无显著影响。根据Van Nuys预后指数（Van Nuys Prognostic Index，VPNI），低风险或中风险DCIS病例经保乳手术后可能无需放疗，尤其是ER阳性者。临床研究虽然在不同亚组中发现放疗的获益有所不同，但目前仍未能确定哪些患者不会自辅助放疗获益。

毫无疑问，放疗或许会导致某些肿瘤的发生风险升高。有研究表明保乳手术加做放疗后，第二种非上皮性肿瘤的发生风险为0.8%，具体包括白血病及血管肉瘤。针对这一问题，可以在放疗方案的实施中进行调整，如加速超分隔等；这样做还可以减轻乳腺水肿等的发生率。

3.内分泌治疗

St. Gallen指南指出，内分泌治疗是DCIS的有效辅助治疗方案。具体如他莫昔芬（Tamoxifen）可显著降低ER阳性DCIS患者同侧及对侧乳腺的不良事件发生率，对同步进行辅助放疗者效果可能更好。其具体效果可能有一定的年龄相关性，≥50岁者的效果优于50岁以下者。芳香化酶抑制剂对于DCIS也有治疗效果。该药也有一定的年龄相关性，但不同于他莫昔芬的是，芳香化酶抑制剂对于60岁以下患者效果更佳。有研究表明对≥60岁的患者来说，阿那曲唑与他莫昔芬效果相同，但对于60岁以下患者来说，他莫昔芬的副作用更多。

4.仅随访

随着乳腺癌筛查方案的实施及高敏感性筛查手段的应用，DCIS病例越来越多。数据表明筛查检出的乳腺癌病例有15-20%为DCIS。这些患者很多并不会进展为浸润性癌，每年只有1%以下的DCIS患者进展为浸润性癌；并且，尽管筛查方案广泛实施、DCIS的检出越来越多，但进展期乳腺癌的相关比例并无明显减少，也无证据表明DCIS的治疗对乳腺癌特异性死亡率有所影响。因此相关科学家提出对于低风险患者可能无需积极治疗、而仅随访即可。目前相关研究正在进行中。对于年龄较大、伴其他显著死亡风险的患者也可以仅进行随访。

未完待续

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参考文献

Hanna WM,Parra-Herran C,Lu FI,et al.Ductal carcinoma in situ of the breast: an update for the pathologist in the era of individualized risk assessment and tailored therapies[J].Modern pathology,2019.

DOI:10.1038/s41379-019-0204-1