[导读] 随着精准医疗和免疫治疗的蓬勃发展，病理科在临床诊疗中扮演着日趋重要的角色。目前，临床病理诊断面临哪些机遇与挑战？如何更好地开展病理质控工作践行精准诊疗？来自北京协和医院的陈杰教授和卢朝辉教授对病理科的发展进行了详尽解答。
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中国临床病理诊断工作面临的机遇和挑战
陈杰教授：随着精准医疗时代的到来，临床上对病理科的要求越来越高。病理学界一直致力于通过质控提高病理诊断的水准，这包括了免疫组化、分子检测及常规病理的质量。近年来，中国免疫组化检测的整体水平得到了大幅度提升。以HER2来举例，HER2的免疫组化质控我们已经进行了10年，通过开展相关免疫组化质控，使得HER2蛋白的染色和判读水平都得到了显著提高。目前，新的分子标记物不断涌现，也开始应用到病理科的日常工作中。
全国病理质控中心（PQCC）根据国家的要求制定规范和标准，督促各个省市质控中心开展更多的病理质控活动，尽可能涵盖全国大部分的省市地级医院。2018年，PQCC针对分子病理和免疫组化检测的一些关键分子进行了大量的工作，包括特殊驱动基因的分子检测，如BRAF、EGFR基因；免疫治疗相关标志物的免疫组化检测，如PD-L1表达。在协和医院牵头下，PQCC也开展了一轮PD-L1的室间测评，对全国的PD-L1免疫组化工作开展都产生了一定的影响。
今年的室间质评工作开展顺利。根据2018年最新抽样调查，全国8000多家医院中，配备病理科的医院约3900家，其中能够收集统计资料的中心达3700家。三级公立医院中，85%的能够开展免疫组化的病理科参加了全国或省市举办的免疫组化室间质评。通过这些室间质评活动，不仅有利于自上而下地推行贯彻标准，同时也使各个中心对质控工作的关注度大幅提高。值得一提的是，除了全国范围内质控项目的开展，各个省市的质控中心也自发开展了多项室间质评工作，进一步提高了病理科分子和免疫组化的检测水平。
病理质量控制对一个医院而言至关重要；如果病理的质量得不到保证，整个医院的诊断和治疗质量将受到影响。病理质量的最终目的是提供一个精准、符合临床治疗要求的病理诊断。因此，病理诊断在术前、术中、术后各个环节，都对治疗方案有决定性的影响。可以说，目前病理诊断仍是最重要的诊断，病理科的责任无比巨大。
卢朝辉教授：践行精准诊断理念，对病理科提出了更高的要求。全国病理质控中心一直致力于制定行业的标准和规范，通过定期开展质控活动、进行一系列专项培训，来提高全国分子病理的检测水平。
免疫治疗的发展也伴随着新的分子标记物不断涌现，如PD-L1、TMB、MSI等，这对病理检测提出了更高要求。例如帕博利珠单抗这样的药物获批用于PD-L1高表达的转移性非小细胞肺癌一线治疗，PD-L1检测用于伴随诊断，这就更加需要精准检测PD-L1的表达。
总体而言，分子检测的深入和种类的增多，对病理科的发展既是机遇也是挑战。病理科应该通过检测平台的规范建立、人员培训，提供更标准化、规范化的检测，进而使病人从治疗中获益，这将是病理科未来的主要工作。
2018年PQCC质控工作经验分享
2018PQCC质控工作主要包括以下几个方面：
第一，开展十余项与靶向治疗相关的免疫组化和分子病理的室间质控项目。每个项目有100-200家医院参加，发放质控样品达3万多个。每个参加的实验室都反馈了检测结果，并给通过单位颁发合格证书。
第二，制订病理质控行业规范，并在专业杂志上发表。
第三，举办病理专项培训，使行业参与人员，包括技术员及病理医生的水平得到大幅度提高。
第四，单纯依靠PQCC发起并主导的项目覆盖率有限。为克服这一瓶颈，PQCC同时督促指导各省级质控中心在省内举办室间质评活动，使更多医院参加质控活动，从中得到收获和提高。
关于病理住院医师培养体系的建议
卢朝辉教授：建立住院医师培训体系非常重要且十分必要，这是一个非常好的培训制度。然而目前从业人员数量相对较少，年轻医师大多不愿从事病理专业。因此，很多培训基地很难招收到足够数量的培训医生。我的建议是，应该从国家层面来解决这一问题：一方面，国家应该进行顶层设计，统计缺口人数、规划培训人数；另一方面，国家应该制定一些政策和措施，增强病理专业的吸引力，进而吸引更多的年轻人从事这一职业。如果需要付出非常多的时间和精力，但待遇却没有得到相应提高，长久而言，很难吸引年轻人加入这一行业。
陈杰教授：2015年七部委发布了《全国开展住院医师规范化培训》的文件，自此，在全国正式开始了住院医师规范化培训进程。目前，这项工作在全国已全面展开，各个省都在进行住院医师规范化培训这历史性、里程碑式的事件。过去，大家认为大学毕业就是成型的医生，其实不然。大学多是学习基础理论知识，要想真正成为医生，必须经过一个转型期，即住院医师规范化培训。
从目前中国的情况来看，一些学科存在人员缺口，包括全科、麻醉科、精神科和病理科等。2009年，卫生部颁布的31号文件规定，每100张床应该至少有1-2名病理医生；而从目前8000多家医院的统计数据来看，每100张床平均不到0.5个病理医生；病理技术员同样也存在较大缺口，100张床仅对应0.4个病理技术员。按照目前全国约700万张病床计算，病理医生至少应有7万人；而最新学会统计数据显示，全国共约17000名病理医生，因此，这个缺口非常巨大。各个层级医院的病理科医生都非常忙，这一局面就可能导致工作不能足够细化，也没有足够的时间和临床医生进行交流，进而影响临床与病理科的互相进步，这对医务工作者及病人而言，都是不利的。人员的匮乏也会影响新技术的开展，相对制约了学科的发展。
从欧美等住院医师规培成功国家的经验来看，国家层面会进行比较细致的顶层设计。如美国每年毕业后进入规培的医生，顶层设计上就计划好了外科、内科、病理科等各个科室需要的医生数，依靠资源匹配实行，根据国家基地的容量决定实习医生的规培医院。例如，200人申请麻省总医院，但该医院只能接受20人，之后再给每个学科分配固定人数的住院医师，如内科5人，外科5人等。目前，中国还没有做到这一精细程度，某些学科规培人数较多，而麻醉科、病理科等学科严重缺人，造成资源不匹配。人员紧张，科室就有可能不能充分发挥效能，因此，医生缺口是个亟需解决的问题。
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