编译整理：强子
很多情况下，胃癌患者确诊时即为进展期，比如具有腹膜播散；即使经根治性切除术后，复发最常见的表现也是腹膜播散。因此临床治疗中应尽量明确有无腹膜播散。影像学检查如超声、CT、MRI或PET-CT，对于腹膜播散的诊断价值有限，腹腔镜检查则效果更佳、可提供的信息更多。
日本大阪国际癌症研究中心（Osaka International Cancer Institute）Ushimaru教授等人对自己单位2011年4月至2015年7月间进行的122例腹腔镜分期检查患者进行分析，结果表明后续进行了手术的49例患者中，有6例具有腹膜的假播散性改变。作者选择了其中一例进行了详细介绍，相关文章发表于《Asian Journal of Endoscopic Surgery》。
病例展示
患者40岁，日本人，男性，因进展期胃癌而转诊至作者所在单位。最初，患者表现为腹部不适、厌食1月，无发热、恶心、呕吐。既往无胃肠道相关病史；个人史或家族史无明显异常。
上消化道内镜检查并活检，结果证实为硬癌（scirrous，即指间质成分多），组织学为低分化、印戒细胞癌。CT示胃壁增厚，但未见腹膜播散。在作者所在单位行术前腹腔镜分期检查。
术前腹腔镜检查，小肠肠系膜可见数个小结节。结节色白，可见自外周向中央的血供。大体无法确定是否为腹膜播散的肿瘤结节。腔镜下切除，并送冰冻切片检查。病理冰冻切片未能明确病变的良恶性。腹腔灌洗液细胞学检查未见恶性细胞。腹腔内未见其他转移灶，未见内脏器官转移征象。据此，行根治性远端胃切除，并D2站淋巴结清扫。
图1. 小肠系膜上的小结节，如白色箭头所示。
术后病理学检查，确定为胃低分化腺癌，且有印戒细胞癌成分，浸润至胃壁浆膜下层，并多枚淋巴结转移（7/52）。病理分期为pT3N3aM0。小肠系膜上的小结节免疫组化广谱角蛋白（NMF116，包括低分子量及高分子量的CK5、CK6、CK8、CK17、CK19）阴性，诊断为伴反应性改变的良性结节。
图2. 小结节组织学表现及免疫组化：脂肪组织内可见纤维性成分形成的结节；免疫组化CK-MNF116阴性。
讨论
尽管我们期望在早期检出胃癌，但很多患者首诊即为不可切除、局部进展期或具有转移性病变，这部分患者中约1/3患者会有腹膜转移。这些患者即使进行标准方案化疗，其总生存时间中位数也仅为13个月，且有研究表明仅进行化疗、或非治愈性胃部切除，也不会有生存获益，只可针对出血或梗阻等选择姑息性手术。因此目前对于进展期患者已广泛进行术前腹腔镜分期检查，据此选择合适的治疗方案。一旦证实有腹膜转移或细胞学检查阳性，则只能进行姑息性手术。
本文研究中纳入的49例手术标本中，有6例发现有假性腹膜播散表现。这6个病例术中针对假性腹膜播散病灶进行冰冻切片检查，均无法排除恶性，但术后常规组织学检查结合免疫组化，均证实非恶性病变。具体详见表1。
表1. 6例具有假性腹膜播散表现患者的部分临床病理特征
这类假性腹膜播散性结节的具体机制尚不清楚。但由于作者所在单位腹腔镜分期检查术后10- 32天才进行胃切除手术，而病理医师镜下可见纤维组织，提示腹腔镜检查过程中的钳夹等机械刺激可能是原因之一。
小结
本研究提醒我们，术前腹腔镜检查可能会导致假性腹膜播散性结节的形成，类似腹膜转移。随着术前腹腔镜检查应用的增加，外科医师及腔镜医师应熟悉相关改变，不要做出误判。同时，本研究资料也表明，对于类似结节，病理医师冰冻切片检查确定良恶性可能很有难度：本文中6个病例，术中冰冻切片检查均未能明确判定出良恶性，术后组织学检查结合免疫组化，才做出了最终诊断。
点击下载英文文献
参考文献
Ushimaru Y,Fujiwara Y,Shishido Y,et al.Condition mimicking peritoneal metastasis associated with preoperative staging laparoscopy in advanced gastric cancer[J].Asian journal of endoscopic surgery,2018.
DOI:10.1111/ases.12678
在线投稿
共0条评论