[导读] 随着研究的深入，文献中提出了某些最新版世界卫生组织泌尿道肿瘤分类尚未纳入的组织亚型。西班牙科尔瓦多医学院病理专家Lopez-Beltran教授和美国印第安纳大学医学院病理专家程亮教授等人在《Histopathology》杂志的综述文章中也对此进行了简略介绍。
编译整理：强子
膀胱癌大列兵（一）尿路上皮癌伴异向分化
1.假血管肉瘤样亚型
假血管肉瘤样（pseudoangiosarcomatous）是指组织学表现类似血管肉瘤。一般多见于男性，患者年龄47-87岁不等，预后较差。可伴有异向分化的经典型尿路上皮癌，或肉瘤样癌、小细胞癌、微乳头状癌等。
该亚型组织学特点为瘤细胞黏附性差，因此形成假腺腔样结构，周围为残留的瘤细胞。一般会有致密程度不等的胶原性基质。免疫组化表达p40、CK7、GATA3，支持其尿路上皮来源。
图1. 假血管肉瘤样尿路上皮癌，细胞黏附性差，形成假腺腔样结构。
2.伴黏液样（软骨样）间质的尿路上皮癌
该亚型是文献中最近才报道的，其特点为具有大量黏液样间质，且背景中有软骨样表现及显著的细胞条索，类似骨外黏液样软骨肉瘤、软骨瘤、卵黄囊瘤。超微结构分析也支持肿瘤细胞有黏液产生。
图2. 伴黏液样（软骨样）间质的尿路上皮癌。
该肿瘤一般临床表现分期较高，但免疫表型仍保持尿路上皮特点。男女均可发生，患者年龄平均68岁。报道中所有病例均伴有经典尿路上皮癌，至少局灶可见。这一结果，加之免疫组化表达p63、34βE12，有助于和腺癌的鉴别。其侵袭性行为可能与确诊时分期较晚有关。
3.未分化癌
与其他器官的未分化癌一样，膀胱未分化癌也有三种不同的形态学表现：伴横纹肌特征的未分化癌、非特殊类型的未分化癌、富于破骨细胞样巨细胞的未分化癌。目前案例报道不多，有限的证据表明该肿瘤确诊时多为进展期，侵袭性较强。
作为一种罕见、高度侵袭性的肿瘤，膀胱非特殊类型未分化癌是指未分化的瘤细胞呈片状或簇状，并无特异分化方向，无法判定是尿路上皮癌、鳞状上皮癌、腺癌、或其他类型的膀胱癌。免疫组化至少局灶阳性表达CK。有些病例可局灶阳性表达uroplakin III。其他谱系免疫组化标记物均为阴性，如AFP、βHCG、PSA、vimentin、神经内分泌标记。
罕见的情况下，部分未分化尿路上皮癌可出现横纹肌特征，70%的病例中可出现染色质重塑复合体（chromatin remodeling complexes）亚基至少一项完全缺失。最常见缺失为SMARCA2，其次分别为ARID1A、SMARCB1/INI1、SMARCA4、SMARCC1。目前有一例SMARCB1种系突变、非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（atypical teratoid/rhabdoidtumor，AT/RT）患者长期存活、并发生膀胱肌上皮瘤的案例报道。
富于破骨细胞样巨细胞的未分化癌罕见，包括膀胱在内的多个器官均有报道。肿瘤细胞形态单一，免疫组化程度不等的表达上皮标记及GATA3（95%），但不表达uroplakin II。异型性表现具有谱系性，如显著多形性、伴CD68阳性的破骨细胞样巨细胞。大部分病例中，总是伴有经典型尿路上皮癌或尿路上皮原位癌，至少局灶如此。
图3. 未分化尿路上皮癌的不同形态学表现，左图示伴横纹肌特征，中图示富于破骨细胞样巨细胞，右图为非特殊类型。
4.混合型上皮肿瘤及间质肿瘤
A．Müllerian腺肉瘤
Müllerian腺肉瘤是一种双向性肿瘤，最常见于子宫，也可发生于卵巢，罕见情况下可发生于其他部位，如腹膜后、肝脏。与子宫的Müllerian腺肉瘤一样，这是一种低级别肿瘤，有复发趋势；可能与子宫内膜异位有一定因果关系。
该肿瘤组织学表现为具有上皮及间质成分的双向性肿瘤，即良性表现的腺体周围有致密、子宫内膜样间质，细胞密度较大，且核分裂增加；但间质成分可出现疏松、水肿表现。
免疫组化，腺体成分表达PAX2、PAX8，间质成分表达CD10、WT1；间质及腺体均表达ER、PR。
B． 叶状肿瘤
男性尿道叶状肿瘤罕见，主要见于前列腺或精囊腺。文献中发生于膀胱的叶状肿瘤仅有一例，此前有过因膀胱肿瘤复发而行膀胱部分切除术的病史。组织学表现为发生于黏膜间隔（mucosal compartment）内的分叶状上皮性肿瘤，呈宽基底的乳头状，部分呈棒状或三叶草样，可见裂隙。上皮下间质细胞密度增加，间质细胞呈梭形、星状，但并无明显细胞学异型性，未见核分裂。总体表现符合低级别或良性叶状肿瘤。患者术后表现平稳，未见复发迹象。作者提出鉴于其他部位叶状肿瘤有局部复发可能，因此膀胱的叶状肿瘤也应完全切除，并建议临床及影像学密切随访。
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参考文献
Lopez-Beltran A,Henriques V,Montironi R,et al.Variants and new entities of bladder cancer[J].Histopathology,2019,74(1):77-96.
DOI:10.1111/his.13752
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