作者：雷梓

病理科对于我们这些门外汉来说，的确是个神秘的地方，那么多病理标本，然后通过一台显微镜去观察，最后得出结论，那么中间要经过哪些步骤呢？看了雷梓医生的笔记后，让我对病理科的工作流程有了一定的认识，请往下看。

2018年9月赴美国芝加哥大学医学中心病理系消化病理组进行为期1个月的的学习，在此期间了解病理科的工作流程、病理专业住院医师的规培的流程, 在解剖病理消化道亚专科学习期间了解到消化道常见多发病，特别是IBD的诊治，让我大开眼界、感触颇深，受益匪浅，下面我将就了解到的内容做一个简单的阐述。

病理科的工作流程

01.接收标本

所有标本进入到病理科，有专门的登记人员进行登记、编号，录入系统，并事先进行包埋盒初步打印，和病人申请单和相关资料一起置于标本袋中，交由预检医生下一步处理。

登记台

待处理标本

02.预检

主要进行标本前期处理，测量新鲜标本的大小，称重，描述病变，切开固定及对标本进行分类，交由亚专科负责的住院医师进行下一步的处理。大家都知道标本的前期处理包括固定很重要，但是在国内很少有看到那么精细的标本前期处理，这也体现了一系列规范化流程的开始。

待预处理的标本

工作台面（主要用于标本预处理及冰冻标本的取材）

预检医生进行乳腺标本的预处理：描述大小、形态、称重、染色、翻书页样切开、纱布包裹每一个切面，进行病变大小、范围，累及的范围是切面的第几页到第几页等等相关描述，最后置于福尔马林中固定，由病理亚专科医生进行后续取材处理。

直肠肿瘤进行预处理（切开，纱布包裹固定、系膜切缘、环切缘染色）后，消化道亚专科医生准备正式取材前，可以看到标本固定非常好，没有卷曲扭曲。

食管胃连接肿瘤标本，相对较小块组织切开针订于于固定盘上展开固定。

值得一提的是每一个做预检的住院医师，不论是高年资、低年资，都会走相同的流程，这得力于他们标准化的流程，每个医生都可以在系统里查阅每一种标本从预处理到大体标本取材的详细的步骤，图解并有相应的描述的模板。步骤清晰明了、可实时查看，另外取材室也配有病理医生助理负责取材指导，高年资住院医生也会带教。对每一个标本来说都是同质化的处理。

03.取材

如前所述，所有在外科病理专科轮转的住院医生负责专科病理取材，亚专科大致分为：消化道、肝脏、乳腺、泌尿生殖道、耳鼻喉、心脏及肺、骨及软组织、肾脏、神经、眼。所有的标本的大体取材都有固定的步骤、描述，可根据取材模板酌情修改。医生取材时自己输入临床病史资料及取材记录，电脑打字输入或是语音输入。完全一个人操作。特别印象深刻的是，取材医生会对每一个有大体标本进行切缘染色，无论临床提示良性恶性。即使是小的息肉也会对基底/蒂部进行染色。这样在HE切片上，每一个标本都可以看到清晰的切缘，对于评估切缘的情况有至关重要的作用。在遇到标本值得关注的地方，如浸润深度、切缘可疑阳性等，进行拍照上传至系统。系统中阅片医生诊断时可随时查阅。

位于走到两边的取材台，取材台可升降，每个取材台都配有摄像机录入系统，取材由住院医生独立完成。

取材台台面，左边的上面电脑用于录入病史资料和取材记录，下面的电脑为包埋盒登记扫描用，旁边有二维码扫描仪，每一个病人有独立的条码，各个子号包埋盒也有独立的二维码扫描录入系统。取材过程中若包埋盒不够，由取材医生自行添加入系统并进行打印，包埋盒也为自动打印。细节的处理：取完每一个标本都进行取材用具及台面的清洗、消毒。

04.固定

取材后标本包埋盒置于福尔马林中固定，固定的盒子分类固定，分为冰冻、常规、大组织、小组织/细针穿刺组织，脂肪组织。有不同的固定的时间。

包埋盒组织的分类及固定时间表

05.包埋制片

技师们包埋制片相当仔细，认真。包埋时放置组织条规整，并用平整的小锤压实压平，保证切片在同一水平。消化科的活检很多，技术组基本都能完全按垂直面包埋，很小的组织如息肉注意包埋面，显示出息肉的基底，此外技术组并没有对组织块取材大小十分严格的规定，只要取材医生取得组织科放入包埋盒即可，有时候为了保证肿瘤组织尽量的最大面完整，取材医生几乎切去了几乎占满了整个包埋盒的组织，我们看到制片后组织切面相当完整。免疫组化及特染的片子均设有阳性对照，免疫组化的一张阳性对照的组织几乎包含各种组织，有小片皮肤、肺组织、甲状腺组织、淋巴结组织等。这样对免疫组化的质控有较大的帮助，也有利于诊断医生正确判读。

技术人员处理组织。免疫组化片子，右边为小片的对照组织（共有9种组织）。

06.阅片

住院医生（Residents）每周分别轮转各亚专科, 负责初诊阅片后一起和相关亚专科主治医师（Attending）进行复诊阅片，并签发（sign-out）大部分的报告。(美国没有主任或主治医师之分、所有独立签发报告医师都称Attending。 遇到疑难病例或值得讨论研究病例，由亚专业组所有主治医生进行会诊讨论，签发。可随时发起讨论会诊，一切比较值得探讨的病例亚专业组每周常规有一次质控会议，可进行分享或讨论。除此之外，整个科室每天中午均会有一次质控会议，各亚专业有问题的病例可提交一起讨论。在诊断过程中，让我印象比较深刻的是所有患者的既往所有病检的结果、及临床相关重要检查结果（如胃镜肠镜检查报告）均附于本次申请单之后一起交于此次诊断的医生。有时候一个申请单可以有几十页纸那么厚。这样对诊断医生对了解病例既往病史及现有检查结果及临床需求有很大的帮助。另外在肿瘤患者中，所有的肿瘤都根据最新的或最适用指南（如AJCC指南）有相应的表格，罗列需要关注并报告的病例参数，只需勾选即可 。

07.质控

如前所述除了日常的一套标准化的流程、各种会诊交流例会保证质量，每个月还会有详细的质量控制的会议，质控会议的分析非常全面，各个亚专科的负责人及大体取材室的相关人员包括了各个外科诊断，细胞病理等会参加，并由各个部门统计出本月各种质量问题，如术中冰冻与冰冻术后的诊断不符合、标本遗失、污染、细胞病理送检标本渗漏等等，进行统计，具体到每一个标本，然后和上月及上一年同一月进行对比及统计学分析，分析原因，找出应对策略。除了诊断方面，技术组也有严格的质控管理。

住院医师培训

在美国要成为一名合格的医师要进过漫长的学习和培训之路，所有医学院的毕业生必须经过美国的住院医师规范化培训才能在美国行医。美国目前有26个住院医师培训专业，各专业根据本专业的具体要求规定了不同的培训时间，病理住院医师规范化培训为4年。

在芝加哥大学医学中心，病理科主要有两个方向，Laboratory and Genomic Medicine和Anatomic and Molecular Pathology，前者为临床病理（Clinical Pathology/CP），相当于国内的检验科，后者为解剖病理（Anatomic Pathology/AP），相当于国内的病理科。AP/CP培训代表了美国病理住院医培训的基本建制，即在4年内完成临床病理和解剖病理的培训，取得考取两类执照的资格。相对的，也有3年的AP-only和CP-only路线，另有神经系统病理的Neuropathology/NP路线。无论选择何种路线，在住院医培训结束后，必须向The American Board of Pathology (ABP)提供达到培训标准的证明方可申请相应执照。

AP轮转设置以器官系统为基础，兼顾细胞学和术中会诊。外科解剖病理轮转的亚专科包括：消化道及肝胆病理、乳腺病理、泌尿生殖道病理、心脏及肺病理、骨及软组织病理、肾脏病理、神经病理、头颈及耳鼻喉病理，其他还有细胞病理、血液病理、尸检、分子遗传。临床病理轮部门有血库及透析、化检、微生物、血液及凝血。

下面以在消化道亚专科轮转的住院医生为例，介绍病理科住院医的日常。

技术人员将处理完毕的切片送入陆续到来的住院医信箱，有些习惯晨起工作的病理科住院医此时正在显微镜前坐定，开始预览今日的切片。在学习期间了解到有些住院医早上6点30分即到医院开始一天的工作。 8点到9点通常是教学时间，住院医每天都有课程的安排,在一年启始就有详细的计划，每次课程之前会把相关内容发至住院医个人邮箱。周一和周四为住院医师外科病理例会（Residents’ Surgical Pathology Conference）由解剖病理部门各亚专科主治医师（attending）进行的理论授课和病例带教，一般情况是一周理论课，一周相关病例多头显微镜带教。这样的设置让培训的医生们可以理论联系到实际，效果非常好。Attending带教时一开始会挑选比较典型的基础的病例，提问探讨之后进行细致的讲解镜下形态特点、诊断、鉴别诊断、易误诊的地方。培训按亚专科逐一进行，非常系统全面。周二是尸检解剖例会（Autopsy Conference），由上一周在解剖室轮转的住院医就这一周解剖的有意义的病例做相关病史资料的讲解及病变器官的展示及讲解，住院医生及attending均会参加对病例进行讨论，讲解。每个住院医在培训期间至少要完成50例尸解才能算达标。这对扎实的系统解剖及器官解剖的功底的积累是不言而喻的。周三是临床检验部门的Attending主讲的检验相关的课程。周五是由fellow主讲的同级授课。事实上，除了早上相对固定的1小时的讲课时间，每周每天其他时段也有不同的小讲课，关于各个方面的，如肝脏病理、神经系统病理、头颈部病理。

早上9点之后，住院医开始预诊切片，要在早上预诊早上的切片并形成自己的诊断，找attending签发（sign-out），每天签发报告时是学习的大好时机，主治办公室都标配一台双头显微镜，另外科里设置了多台多头显微镜，消化道病理亚专业科办公室里也有一台6头显微镜，供科内会诊和教学活动使用。每位AP住院医各自还有一台单头显微镜。对病理科住院医来讲，显微镜旁的学习是不能单纯由书本学习替代的，在签发的过程attending会带着住院医生一起看所有标本的切片，讲解形态学特点和诊断要领，住院医可以和attending讨论任何病例，也可提出各种各样的问题，指导点拨则使得初学者豁然开朗，事半功倍。Attending修改报告后，可以签发报告。

这时基本上午已经过了，一般只有一小段的吃饭时间，然后住院医将前往取材室进行取材，一般情况下，为了保证培训的质量，取材室里大的比较复杂的标本交由住院医生完成，通常情况下是2-3例。其余活检小标本由技术人员或病理医生助理完成。取材如前述，是一致的非常标准的流程。

培训穿插在日常的各个方面。住院医轮转到取材室（gross room）时需要负责预检（triage）和冰冻切片（frozen），和国内不同的是，冰冻切片由住院医自己切片、染色、封片，交由当天值班attending一起阅片。

当然，住院医的工作不仅局限于此，住院医还需要处理很多其它事物。首先，住院医需要负责和临床大夫进行沟通。病理科的住院医和其它科室的住院医一样，都随身携带着Beeper，可能随时都被临床大夫呼叫。如果临床科室对于病理报告有任何疑问或者要求，都会直接联系住院医。病理科住院医的工作就是回答他们的疑问，给他们解释做出病理诊断的依据和它的临床意义，同时负责传达临床医生的要求。其次，住院医会和fellow和attending参加各个科室的全科病例讨论，如周二时有固定的tumor board, IBD临床病理讨论、内镜临床病例讨论等。相当于国内所说的MDT讨论。 然后，住院医还需要负责轮转到病理科的医学生的教学，通常一个住院医会带一个医学生参加所有日常工作，并给他/她讲解病理科是如何运转的。

在此期间，让我感触比较深刻的是规范和质控，病理科有有一整套规范合理的流程和配置，并进行严格的质控使得流程简洁而高效。这些优化的流程及对细节的追求很值得我们学习。