编译整理：强子
近些年来，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）及内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）因其微创、安全，已广泛用于早期胃癌的治疗。不过，这一技术的应用也有一定局限性。按照日本胃肠道内镜学会（Japan Gastroenterological Endoscopy Society）2016年制定相关指南中，规定了ESD及EMR的治愈标准：直径<2cm的病变整块切除，病变以分化型为主，病理分期pT1a，病变为非溃疡型，淋巴管及血管均无受累。
按照早期胃癌的定义，只要病变深度满足诊断条件，淋巴结有无转移并不影响其早期的分期。前述ESD及EMR的治愈标准中，也并未对淋巴结转移情况做出规定。日本京都大学医学研究生院（Kyoto University Graduate School of Medicine）Yoshikawa等人在《Clinical Endoscopy》杂志报道了一例满足内镜下切除治愈标准、但伴淋巴结转移的早期胃癌，我们为大家编译介绍如下。
病例展示
患者女性，74岁，因早期胃癌而转诊至作者所在单位治疗。患者10年前曾被诊断为胃窦后壁增生性息肉，且当时曾行组织学检查证实。
图1. 患者十年前发现胃窦后壁增生性息肉。
图2. 十年前增生性息肉活检，经病理确诊。
自检出该息肉起，每年在作者单位进行上消化道内镜检查共计6年；在此期间，息肉形状及大小无变化。目前上消化道内镜检查见此前增生性息肉处有一0-I型腺癌。病变大小约20mm，无溃疡，似局限于黏膜层。活检送病理检查,示高分化腺癌、伴低分化腺癌成分。增强CT未见肿大淋巴结或远处转移灶。
图3. 本次胃镜检查，增生性息肉处可见0-I型腺癌，病变大小约20mm。
图4. 增强CT检查，未见肿大淋巴结。
完善相关检查，血常规及生化检查均在正常范围内；AFP为3.8ng/mL（参考值<10ng/mL）。血清幽门螺旋杆菌特异性免疫球蛋白抗体6U/mL（参考值<10U/mL）。综合上述资料，该例早期胃癌属内镜切除的绝对适应症；但患者决定行手术治疗。行腹腔镜辅助下远端胃切除、并D1站淋巴结切除（包括第1组、第3组及4s、4d、5、6、7、8a、9组淋巴结）。
切除标本组织病理学检查见0-I型病变，直径15mm。病变以中分化腺癌为主，伴少许低分化成分。深切检查，证实该例早期胃癌局限于黏膜层；组织学检查并辅以免疫组化D2-40、CD31检测，未见血管及淋巴管受累。整个增生性息肉几乎全部被腺癌成分所取代，但仍可见少许增生性上皮残余。少数癌细胞免疫组化表达AFP，但是大部分肿瘤细胞均形成管状结构，且胞质透明。除此之外，该肿瘤中并无胞质嗜酸性、呈实性或梁状排列的肝样成分。
图5. 切除标本病理学检查，低倍观，肿瘤局限于黏膜层，最大径约15mm。
图6. 肿瘤主要为中分化腺癌成分。
图7. 少许肿瘤成分为低分化成分。
图8. 免疫组化检查，少许癌细胞AFP阳性。
综上，作者所在单位诊断该肿瘤为伴肠母细胞分化的腺癌，而并未诊断为肝样腺癌，且考虑这一肿瘤为产AFP型腺癌的一种。有趣的是，病理检查在1枚第6组淋巴结中检出了转移癌。转移成分为中分化腺癌，免疫组化不表达AFP。
图9. 一枚淋巴结中可见转移癌组织，中分化。
患者未行辅助化疗，已随访2年，未见复发迹象。
讨论
本文报道了一例以中分化成分为主、病变局限于黏膜层、无溃疡、无脉管侵犯的早期胃癌病例，相关指标均满足日本胃癌治疗指南中内镜切除的治愈标准，但在切除标本中却发现有淋巴结转移。此前也已有两例达到ESD治愈标准、但有淋巴结转移的病例报道，但这两例均为ESD之前即检出淋巴结肿大。
本文病例特殊点之一在于该肿瘤中部分细胞产AFP。此前有研究表明这类癌相比普通型胃癌来说，下列特征更多见：淋巴结转移（96% vs. 50%）、脉管侵犯（83% vs. 47%）、肝转移（72% vs. 10%），五年生存率更低（12% vs. 53%）。因此这类肿瘤可能在早期就出现淋巴结转移，如本例。
此外，本例早期胃癌发生于增生性息肉背景中。一般认为增生性息肉是一种良性病变，但具有恶性转化可能。有作者提出增生性息肉恶性转化的组织学标准：同一息肉中良性及恶性病变共存；有充分证据表明恶性病变此前明确为良性息肉；恶性病变中细胞学及结构上异型性明显。本例均满足上述标准。
由于早期胃癌淋巴结转移的风险极低，加之内镜技术的进步，目前早期胃癌内镜下治疗发展迅速。不过，内镜下治疗前还是需要进行影像学检查及超声内镜检查，明确病变深度并评估有无淋巴结转移及远处转移等。需要指出的是，淋巴结大小并不能可靠的预测淋巴结转移；较小的淋巴结转移灶、淋巴结炎症性病变，也很难可靠的判定出来。因此对于内镜下切除的早期胃癌标本进行详尽组织病理学检查、确定有无高危因素十分必要。对于伴淋巴结转移的早期胃癌病例，还需更多研究以确定这类病变的最佳治疗方案。
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参考文献
Yoshikawa T,Kadokawa Y,Ohana M,et al.A Rare Case of Lymph Node Metastasis from Early Gastric Cancer[J].Clinical endoscopy,2018.
DOI:10.5946/ce.2018.130
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