整理作者：强子
胆管细胞癌（二）-肝内胆管细胞癌
胆管细胞癌-（三）肝外胆管细胞癌
胆管细胞癌-（四）癌前病变、治疗及预后
胆管细胞癌，顾名思义是胆管发生的癌，因此只要有胆管的地方均可发生该肿瘤，如肝内、肝外及肝门部等，甚至包括壶腹部及胆囊。由于该肿瘤的部位及形态与肝细胞肝癌有一定联系，因此作为病理医师有必要详细了解这一肿瘤的知识。
《Surgical Pathology Clinics》杂志在2018年组织了一系列关于肝脏肿瘤的系列文章，其中胆管细胞癌部分由Emory大学医院病理专家Krasinskas执笔。为帮助大家对该肿瘤深入了解，我们选择该文中的要点内容编译介绍如下。
一．概述
胆管细胞癌发病率根据地域的不同有一定差异。亚洲发病率最高，每10万人口发病率超过了80例；美国发病率相对较低，每10万人口仅有0.72-1.67例。世界范围内肝内胆管细胞癌发病率均呈增加趋势，肝外胆管细胞癌发病率相对平稳。
发生胆管细胞癌的危险因素大部分与慢性炎症及相应刺激有关，肝内胆管细胞癌与肝外胆管细胞癌的危险因素可能有一定差异。其中与二者均有关者如胆道病变（原发性硬化性胆管炎、原发或继发的胆汁性肝硬化），胆管畸形或囊肿，胆结石或胆总管结石，胆囊炎或胆囊切除术后，肝吸虫（尤其华支睾吸虫），肝硬化，酒精性肝病，2型糖尿病，甲状腺功能亢进，慢性胰腺炎；与肝内胆管细胞癌有关者如肝内胆管结石，丙肝病毒感染，慢性非酒精性肝病，肥胖，吸烟。
二．胆管细胞癌的分类
根据发生部位、大体形态、镜下特点、细胞起源等，胆管细胞癌具有多个分类方案。一方面各方案有其自身的优点和科学性，另一方面繁杂的分类有时会造成一些混淆。本文按照分类基础的不同对胆管细胞癌分类做一概述。
1. 根据解剖部位分类
根据解剖部位的不同，可将胆管细胞癌分为肝内及肝外两类。肝内胆管细胞癌发生于二级胆管分支及其周围分支。肝外胆管细胞癌又可根据部位的不同进一步细分，如肝门部胆管细胞癌、远端胆管的胆管细胞癌等。不同机构做出的胆管细胞癌解剖部位分类有一定差异。目前对于胆管细胞癌的治疗方案大部分是根据解剖部位而定的。
2. 根据大体生长方式分类
根据大体生长方式，肝内胆管细胞癌可进一步分为肿块形成型、管周浸润型、管内型，当然也可出现混合型。
类似分类并无一致性意见，比如世界卫生组织分类中具有上述分类，但美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）、国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）、美国病理学家学会（College of American Pathologist，CAP）等分类中仅有肿块形成型及管周浸润型（或二者混合型），并无管内生长的类型。
图1. 肝内胆管细胞癌大体分类，肿块形成型。肿瘤实性，境界清楚，切面均质灰白色。
图2. 肝内胆管细胞癌大体分类，管周浸润型，同时伴有肿块形成型。上方切面示肿瘤沿小管状结构浸润型生长，部分胆管囊性扩张。下方为另一切面，可见实性、肿块形成型肿物。
图3. 肝内胆管细胞癌大体分类，管内型。肿物管内型生长为主，伴浸润性、肿块形成型成分。这类肿瘤大部分在胆管内生长，局灶侵犯胆管壁、并进入肝实质。
3. 根据镜下特点分类
组织学上胆管细胞癌形成管状或腺体，一般可简单的分为高分化、中分化、低分化。此外还有些罕见亚型，如鳞癌、腺鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌、透明细胞癌、未分化癌、淋巴上皮样癌、黏液表皮样癌、癌肉瘤等。
表1. 肝内胆管恶性上皮源性肿瘤组织学分类
根据组织学特点进行的分类中，将肝内胆管细胞癌分为两组，即具有小胆管特征者、具有大导管特征者。详见系列文章后述。这一分类在临床病理特征、分子特征及治疗方面均有一定意义。
表2. 肝外胆管恶性上皮源性肿瘤组织学CAP分类
需要指出的是，WHO、AJCC（第八版）及CAP（2018年版）肝外胆管恶性上皮源性肿瘤组织学分类是相同的，且并无肝外胆管细胞癌这一名称，而直接称之为腺癌。
肝外胆管起源的胆管细胞癌与肝内大导管起源的胆管细胞癌形态学有相似性，而与周围胆管起源的胆管细胞癌形态学有差异，这一问题已有深入研究。
图4. 肝内胆管细胞癌镜下特点分类，大导管型；瘤细胞呈柱状，排列呈较大的腺体，散在于促纤维结缔组织间质中。
图5. 肝内胆管细胞癌镜下特点分类，大导管型；肿瘤细胞内有黏液产生，类似典型的胰腺导管腺癌。
图6. 肝内胆管细胞癌镜下特点分类，小胆管型；瘤细胞立方状，伴少量嗜酸性胞质，肿瘤形成小的、相互交织的腺体，无黏液产生。
图7. 肝内胆管细胞癌镜下特点分类，小胆管型；肿瘤似有硬化趋势，肿瘤中央更加显著。
4. 根据细胞起源分类
已知胆管细胞癌有不同的细胞起源，如终末胆小管（canal of Hering）处的肝脏干细胞，胆管周围腺体内的干细胞（胆囊树干细胞）。前者可分化成为肝细胞及胆管细胞，进而形成不同类型的肿瘤。后者位于肝内及肝外的胆管周围腺体内，可发生形成黏液的肿瘤。
表3. 胆管细胞癌分类要点
参考文献
Cholangiocarcinoma[J].Surgical pathology clinics,2018,11(2):403-429.
DOI:10.1016/j.path.2018.02.005
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