整理作者：强子
HE染色下的形态学研究仍是病理实践的基础，辅以必要的免疫组化等检查可对分化程度较低的肿瘤进行明确的组织学分类。但某些情况下肿瘤会出现形态学的异常、甚至免疫组化标记的异常，此时则需综合各种证据进行分析。
伴假血管肉瘤样特征的鳞状细胞癌是鳞状细胞癌罕见亚型之一，已有包括皮肤、口腔黏膜、肺及宫颈等部位的报道。其组织学特点为肿瘤呈相互吻合的网状结构及假血管腔，腔内衬覆肿瘤细胞，与具有血管形成的间质肿瘤类似。目前已发表的病例报道中，该肿瘤表达上皮标记如CK和/或p63，不表达血管内皮标记，这也是与真正内皮来源的脉管肿瘤鉴别要点之一。
杜克大学医学中心Carney等人曾报道过两例异常表达脉管标记的转移性、伴假血管肉瘤样特征的鳞状细胞癌，其中一例经电镜检查证实。我们为大家编译介绍如下。
病例展示
患者男性，72岁，左侧大腿前侧曾有鳞状细胞癌病史，已切除。切除后4个月左侧髂外淋巴结发现转移性鳞状细胞癌并切除。进行过同步放化疗。首次手术1年后出现左下肺、纵膈及肺门淋巴结转移，切除左下肺及相关淋巴结后进行放化疗。首次手术约2年后出现左下腹壁疼痛。CT示左侧腹直肌上方有一3.3cm肿物，左侧腹直肌下方有一7.2cm肿物，分别切除送检。
镜下检查两处肿物组织形态学相似。肿瘤细胞呈实性片状分布、并浸润至骨骼肌。瘤细胞多形性、梭形，细胞核卵圆形至梭形，胞质嗜酸性，核分裂多见。局灶肿瘤细胞形成相互吻合的腔隙，腔内可见血液，腔隙内衬覆肿瘤细胞。标本广泛取材，未见角化或细胞间桥。肿物上方皮肤未见显著异常，无异型增生或鳞状细胞原位癌证据。
图1. 腹壁肿物镜下所见，瘤细胞多形性至梭形，形成片状结构，细胞核卵圆形至梭形，胞质嗜酸性；部分区域瘤细胞形成相互吻合的管腔样结构，腔内衬覆肿瘤细胞、充满血液。
复阅髂外淋巴结及肺部肿物组织学切片，淋巴结内转移性鳞状细胞癌为中至低分化，局灶可疑角化。肺部鳞状细胞癌以低分化为主，但局灶易见角化。遗憾的是，左侧大腿前侧鳞状细胞癌切片未能复阅。
图2. 淋巴结转移灶组织学，可见角化型鳞状细胞癌。
图3. 淋巴结转移灶，局灶可见低分化癌，未见明显鳞状分化证据。
免疫组化检测，腹壁转移灶处瘤细胞表达上皮/鳞状标记（p63、p40、广谱CK）及内皮/脉管标记（ERG、Fli-1，CD31局灶阳性）。结合形态学及免疫组化需考虑鉴别原发的血管肉瘤及转移性鳞状细胞癌。电镜检查肿瘤细胞核周围可见张力丝，细胞间可见散在形态良好的细胞间桥。未见吞饮小泡或内皮细胞特异性的棒状小体（Weibel-Palade小体）。综合电镜所见，证实为转移性鳞状细胞癌。对髂部淋巴结内转移性鳞状细胞癌成分进行免疫组化检查，尽管组织学局灶可见角化，但低分化非角化区域的瘤细胞表达血管性标记CD31、Fli-1及ERG，与腹壁肿瘤处表达模式相同。
图4. 腹部肿物免疫组化，肿瘤细胞表达广谱CK（左）、p63（中）及p40（右）。
图5. 腹部肿物免疫组化，肿瘤细胞表达血管源性标记CD31（左）、ERG（中）、Fli-1（右）。
图6. 腹部肿物电镜检查，细胞间可见鳞状上皮分化的特征性标志-细胞间桥（短箭头所示），细胞内可见张力丝（长箭头所示）；星号示细胞间的连接结构。
综合上述结果，最终诊断腹壁病灶为转移性鳞状细胞癌，形态学具有假血管肉瘤样特征、但却异常表达血管源性标记。
讨论
伴假血管肉瘤样特征的鳞状细胞癌有其特定的组织学表现及免疫组化特征，本文中的转移性鳞状细胞癌组织学上具有假血管肉瘤样特征、但免疫组化出现了ERG、Fli-1、CD31的异常表达，经电镜证实其本质仍为鳞状细胞癌、而并非血管肉瘤。
相关文献中已有鳞状细胞癌表达内皮标记的报道，但一般鳞状细胞癌无需与血管源性肿瘤鉴别，因此并未引起广泛关注。相关文献中异常表达内皮标记的鳞状细胞癌组织学上一般具有典型的鳞状分化证据、而无假血管肉瘤样改变。由于血管肉瘤可表达细胞角蛋白，因此伴假血管肉瘤样特征的鳞状细胞癌出现内皮标记的异常表达，则需注意与血管肉瘤鉴别：据报道，50%以上的上皮样血管肉瘤会表达细胞角蛋白，无上皮样特征的血管瘤也会有9-20%出现细胞角蛋白的表达。血管肉瘤一般并不表达p63。
根据目前资料，如低分化肿瘤形成脉管样结构、且同时表达细胞角蛋白和血管内皮标记时，最好诊断为血管肉瘤；如肿瘤位于诸如深部软组织、瘤细胞仅局灶表达上皮标记、无肿瘤病史、活检标本组织有限等情况下，诊断为血管肉瘤更为合适。
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参考文献
Carney JM,Wang L,Bentley R,et al.Metastatic squamous cell carcinoma with pseudoangiosarcomatous features and aberrant expression of vascular markers[J].Pathology, research and practice,2018.
DOI:10.1016/j.prp.2018.06.006
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