整理作者：强子

食管炎性病变病理面面观（下）

食管黏膜可发生多种病变，其中炎性病变最为大家所熟知的应该是胃-食管反流性病变（gastroesophageal reflux disease，GERD）。食管炎性病变的形态学表现仅有有限的几种，因此不同病因所致形态相互会有重叠。美国康奈尔大学医学院病理科Johncilla及布列根和妇女医院病理科Srivastava曾联合在《Virchows Archiv》杂志就食管炎的镜下形态进行了专文论述，为帮助病理医师深入理解相关病变，为临床诊疗提供精准诊断，我们将该文中重点内容编译介绍如下。

一．食管黏膜的糜烂及溃疡

食管活检标本中，除非从坏死性炎症碎屑或肉芽组织中发现病毒包涵体、或发现有药物残余，否则很难由这些区域来确定食管黏膜糜烂及溃疡的病因。仔细评估周围无破损的黏膜则可能找出病因。重度反流性患者也可出现急性糜烂性食管炎及溃疡，一般周围黏膜具有典型的反流性食管炎改变。

1.病毒性食管炎

巨细胞病毒性食管炎及单纯疱疹性食管炎一般见于免疫缺陷患者，但也可偶见于免疫功能正常的儿童、孕妇及老年人。患者表现为吞咽困难或吞咽疼痛，内镜下可见单发溃疡或多发离散溃疡。单纯疱疹病毒感染切片上呈污浊均质样、或红染毛玻璃样，可见上皮样多核巨细胞及核内包涵体。黏膜完整及溃疡交界处常见大量含有包涵体的上皮细胞。食管的巨细胞病毒包涵体在间质细胞更容易找见，其形态与其他部位的巨细胞病毒感染近似。肉芽组织中的上皮细胞内常见典型的“枭眼样”核内包涵体，呈显著空泡状，而胞质内则为嗜酸性颗粒状包涵体。可行免疫组化检查证实巨细胞病毒及单纯疱疹病毒的感染。艾滋病患者可表现为特发性食管溃疡，但这是一个排除性诊断，需常规排除感染性病因。

图1. 均一、污浊的核内包涵体及上皮样多核巨细胞，提示单纯疱疹病毒性食管炎；这类具有包涵体的细胞一般见于溃疡与无溃疡交界处；图b示免疫组化HSV1/2阳性。

图2. 伴肉芽组织的黏膜溃疡，有时可作为潜在病原体的诊断线索；图b中箭头示上皮细胞中巨细胞病毒形成的典型病毒性包涵体。

2.药物性食管炎

摄入的物质与黏膜接触时间过长，则可黏附在食管变窄的部位，如食管的三个生理狭窄即环状软骨水平、主动脉与左主支气管跨越的部位、膈肌裂孔处，因此这些部位也是药物相关黏膜腐蚀性损伤的好发部位。内镜下可表现为孤立的散在溃疡，或多个溃疡融合。活检标本中偶尔可见药物残余。四环素类及硫酸亚铁多见，其他药物还有氯化物、奎尼丁、抗生素、非甾体抗炎药、双磷酸盐等。其中铁类制剂所致食管炎则为晶体状棕黑色物质，铁染色阳性，混杂有坏死性炎症碎屑及肉芽组织。周围的间质及上皮可表现为显著反应性改变，甚至可疑恶性。双磷酸盐所致食管损伤可表现为晶体样碎屑，周围为组织细胞反应及多核巨细胞。有时由于自伤或误服，也会出现吞服毒性物质的情况。

图3. 铁剂所致食管炎中，坏死碎屑内可见有折光性的棕色晶体状物；这类病例行铁染色，阳性有助于明确诊断。

3.剥脱性食管炎

食管黏膜表层弥漫性表浅损伤的一种特殊形式是黏膜剥脱，如吐出铸型状黏膜时，文献中称之为剥脱性食管炎或表层脱落性食管炎。这类食管炎多见于老年患者，临床表现不一。内镜下表现为食管中下段较大的白色渗出或斑块。活检一般表现为双色性，即表浅部分为鳞状上皮的嗜酸性坏死，而深部则相对嗜碱性，两层之间有中性粒细胞形成的炎性坏死带分隔。剥脱性食管炎的具体病因尚未明确，但大部分患者均服用多种药物，可能是由此所致重度腐蚀所致。移植物抗宿主病变表现为剥脱性食管炎者也有报道。

图4. 剥脱性食管炎，表浅黏膜为粉色坏死物，与基底部分分界清晰；内镜下及病理表现非常显著，但大部分患者为良性预后。

4.皮肤黏膜水疱性病变累及食管

皮肤黏膜水疱性病变可累及食管，如天疱疮、类天疱疮。这类病变多见于患有寻常型天疱疮的女性。最常见症状为吞咽困难及吞咽疼痛，内镜下可见水肿、剥脱、表浅溃疡、表浅出血等；组织学表现类似剥脱性食管炎，或与皮肤表现类似，如基底层上方的棘层松解、以及基底的角质形成细胞出现特征性的“墓碑状”。

图5. 食管基底层上方出现早期的棘层松解；基底的角质形成细胞仍平坦的锚着在下方，病变严重的病例中可出现墓碑样表现。

二．嗜酸性粒细胞为主的食管炎

嗜酸性粒细胞为主的食管炎最常见两种类型，即胃食管反流性病变（gastro-esophageal reflux disease，GERD）和嗜酸性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）。由于这两类病变的发病机制、自然病程等有显著不同，因此需要鉴别开来，但仅从形态学进行鉴别非常困难。

由于理论上认为GERD与食管远端接触酸性物质有关，而EoE与此无关，因此2007年有人提出可以按照如下方案鉴别EoE及GERD：对于有相关症状的患者，活检组织每个高倍视野中嗜酸性粒细胞＞15个，且对质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗无效、或pH监测正常，则应诊断为EoE。

按照上述理论区分后进行的PPI治疗试验中发现了第三组患者：他们具有EoE及GERD的共同特征，嗜酸性粒细胞的数量也满足EoE的诊断标准，但PPI治疗后有显著效果，患者症状恢复正常。有鉴于此，2011年又将PPI反应性嗜酸性粒细胞性食管炎（PPI-responsive esophageal eosinophilia，PPI-REE）区分了出来；同时由于预测PPI治疗效果的敏感性差、且仅PPI治疗有效不足以诊断GERD，因此不再将食管pH监测用作支持GERD诊断的标准。

EoE患者的主要症状为吞咽困难，但GERD患者也有这一表现。临床表现、组织学表现、患者地域、并发症，均不能可靠的区分EoE及PPI-REE，对于儿童患者来说其临床表现多样，鉴别更是困难。

GERD患者的活检标本可表现为正常黏膜，或其他一系列特点，如基底细胞轻度增生、具有纤维血管轴心的细长乳头超过上皮层的50%等。浸润的炎症细胞一般每高倍视野中嗜酸性粒细胞数量少于10个，也可混有数量不等的中性粒细胞及淋巴细胞，后者一般见于食管远端受累时。相反，EoE患者上皮内嗜酸性粒细胞的数量较多，上皮损伤多为显著的海绵状水肿及显著的修复性反应，表现为基底细胞增生显著。嗜酸性粒细胞浸润较重时也可形成嗜酸性粒细胞脱颗粒及微脓肿。部分患者也可出现黏膜固有层纤维化，常伴吞咽困难。与GERD不同，EoE中的这些现象多为片块状。食管近端表现与远端近似，且部分病例中近端严重程度超过远端。

图6. EoE患者活检标本中每高倍视野嗜酸性粒细胞数量＞15个，可见嗜酸性粒细胞簇状分布及微脓肿（图a中箭头）。这类患者出现表皮下显著纤维化（图b中粗箭头），因此导致吞咽困难，而嗜酸性粒细胞浸润可以为斑片状；该例中这个视野仅几个散在的嗜酸性粒细胞（图b中细箭头）。

除上述三种病变外，还有些疾病可以引起食管嗜酸性粒细胞增多，详见表1。

表1. 食管嗜酸性细胞瘤增多的其他原因

食管炎性病变病理面面观（下）

参考文献

Johncilla ME.Esophagitis unrelated to reflux disease: current status and emerging diagnostic challenges[J].Virchows Archiv,2017.

DOI:10.1007/s00428-017-2238-4