摘要

女性，59岁，既往有乳腺浸润性导管癌病史，2008年在随访时通过CT扫描发现在右额叶有一个1cm的病灶。接下来直到她最近入院之前的多次影像学检查显示病灶稳定，因此考虑这个病灶为皮质静脉血栓软化灶、海绵状血管瘤或转移性乳腺癌治疗后改变。2013年，病人接受双侧输卵管卵巢切除术，卵巢肿瘤被诊断为双侧浆液性囊腺纤维瘤。网膜部分切除标本中未发现种植的证据。2016年6月颅内病灶完整切除并诊断为非典型增生性（交界性）浆液性肿瘤。免疫组化显示Pax8、WT-1、 ER、及 CK-7 阳性， Gata-3、PR、 TTF-1、 CDX-2、Napsin A及CK-20阴性，其表达与诊断一致。本文作者对这种少见病变的可能机制做一个简要的综述，并推测最可能的情况是输卵管上皮细胞脱落到腹腔，然后进入到淋巴管，导致种植到颅内，并进展为非典型增生性（交界性）浆液性肿瘤。

前言

2014年WHO卵巢肿瘤分类将非典型增生性浆液性肿瘤（APST）与浆液性交界性肿瘤视为同义词。原文作者更倾向于使用前一个名称，并在这篇文章中使用APST这一诊断名称。APST是一类非浸润性肿瘤，存在不同程度的上皮增生和轻度细胞异型，但没有破坏性间质浸润。大约14%的病人发现时表现为进展期疾病，大多数累及盆腹膜、大网膜、腹主动脉淋巴结。少见的种植部位包括胸膜、肺、纵隔、胸壁、颈部、乳房、腋窝和锁骨上淋巴结，但扩散至颅内尚未见报道。本研究报道了一例颅内APST，并讨论其可能机制。

案例研究

女性，59岁，既往有乳腺浸润性导管癌病史，2008年在随访时CT扫描发现在右额叶有一个1cm的病灶，疑为转移灶。后续磁共振及重复CT检查提示病灶可能是栓塞的表浅皮质静脉。8个月后复查磁共振显示病灶相对稳定（1.1cm），位于右前额叶脑沟底部。结合前面的检查结果，提示这个病灶是与皮质静脉血栓相关的软化灶、海绵状血管瘤或转移性乳腺癌治疗后改变。2014年，病人因听力丧失就医，MRI显示为囊性病变（1.6cm）形成伴局限性占位效应，周围无明显水肿。最近一次是2016年5月的MRI显示为右前额叶多房性肿块（2.2cm），伴有轻度的局限性占位效应。病灶扩大并进展为肿块促使进行外科手术干预。

2016年6月完整切除了颅内病灶。显微镜下呈现为复杂的分支结构，上皮广泛增生伴细胞簇形成，可见游离的单个细胞或细胞簇。有些区域可见从大乳头上脱落下来的小乳头，衬覆单层温和的立方或纤毛柱状上皮，类似于输卵管上皮（图1）。此外，有些细胞胞浆丰富嗜酸，胞核增大、变圆，染色质细腻。未发现核分裂。病变诊断为非典型增生性浆液性肿瘤。与组织学诊断一致，免疫组化结果显示Pax8、WT-1、 ER及 CK-7 阳性（图2），Gata-3、PR、 TTF-1、 CDX-2、Napsin A及CK-20阴性（图片未显示）。

图1. 脑不典型增生性浆液性肿瘤。A，塌陷的囊性肿瘤与正常脑组织毗邻。B-D，肿瘤形态表现为典型的APST特征：包括复杂的分支形成和广泛的上皮细胞的增生、成簇，单个游离的肿瘤细胞、肿瘤细胞团和小的乳头形成。A,B x40倍，C、D x200倍，*为正常脑组织。

图2. 免疫组化结果：弥漫表达Pax-8(A)、WT-1(B)、ER(C)和CK7(D)。x200倍

有趣的是，这个病人在2013年接受了双侧输卵管卵巢切除术。右卵巢大体可见一卵圆形囊性肿块（大小11.2 × 9.8 × 8.3 cm），表面附着输卵管。切面囊内含清亮液体，囊内壁从光滑到颗粒状，颗粒状区域约占囊内壁的10%，全部取材。左卵巢大小3.2 × 1.8× 1.5 cm，切面见若干内壁光滑的囊性结构，最大者直径约为2cm。输卵管大体未见明显异常。组织学检查显示，双侧卵巢均为浆液性囊腺纤维瘤，未发现APST证据或卵巢表面受累（图3）。网膜部分切除标本中未发现种植的证据。输卵管镜下检查未发现明显异常。

图3. 卵巢浆液性囊腺纤维瘤。x40倍

讨论

这个病例的独特之处是在颅内出现APST。本研究简单综述这种肿瘤出现在不常见部位的机制。目前提出的可能机制主要有两种：（1）来自原发卵巢APST转移，更确切的说是累及；（2）由输卵管内膜异位发展而来。关于第一种机制，Fadare等提出卵巢肿瘤细胞从表面脱落，进入到腹腔，继而到达淋巴系统，扩散到淋巴结。一项APST累及淋巴结的研究表明，6%（2/74）所累的淋巴结是膈上淋巴结；另一项研究报道了一例卵巢APST在切除7年后发生内乳淋巴结累及。罕见的情况下，膈上淋巴结受累可成为APSTs病人的首发表现。Verbruggen等描述了3例以膈上淋巴结受累为首发表现的病例，这些病例在细针穿刺中最初被诊断为转移性腺癌。因此，虽然极其罕见，在原发部位不明的淋巴结“转移性腺癌”的鉴别诊断中应该包括APST。

实际上，所有APSTs累及盆腔外/腹部的报道都是与原发卵巢APST有关的。但是，本例是发现颅内病变5年后才在进行了输卵管卵巢切除，且卵巢病变诊断为双侧浆液性囊腺纤维瘤，没有APST的证据，提示颅内肿瘤先于卵巢腺纤维瘤发生。当然，也有可能是卵巢腺纤维瘤更早发生，但是一开始并未检测到。需要指出的是，本例标本在大体检查中较大腺纤维瘤的颗粒状区域占内壁的近10%且已经完全取材。因而，不太可能因取材不充分而漏掉隐匿性APST。卵巢浆液性囊腺纤维瘤的良性肿瘤细胞可能以类似于APST的方式脱落，进入到淋巴系统，穿过淋巴窦而不破坏淋巴组织。这些细胞也可以进入颅内，获得附加的基因改变，发展成APST。

另一个可能机制是输卵管内膜异位。本文献作者以前曾提出，输卵管乳头状增生可能是所有盆腔低级别浆液性增生（包括卵巢APSTs，非浸润性种植，输卵管内膜异位）的前驱病变。在这个病例中没有见到输卵管乳头状增生，但是输卵管只取了代表性的几块，而乳头状增生可以是局灶的，因此有可能被遗漏。另外，还有一种可能，在卵巢排卵期间卵巢表面上皮破坏，输卵管伞端和裸露的卵巢直接接触，正常的输卵管上皮可以直接种植到卵巢上，导致卵巢皮质包含囊肿形成或腹膜表面输卵管内膜异位。这不仅可以解释卵巢APSTs的发生，也能解释在没有卵巢肿瘤时的非浸润性种植灶和的盆腹腔APSTs的发生。综上所述，颅内肿瘤的发生需要良性输卵管上皮细胞进入淋巴系统，最终定居颅内，进展为APST。

这个病例的鉴别诊断较少，包括转移癌和脉络丛肿瘤。免疫表型（ER+/ Pax8+/ WT-1+）以及病变在脑室外排除了脉络丛肿瘤可能。根据病人的病史，需考虑乳腺癌转移，但是肿瘤细胞Pax8+及WT-1弥漫阳性而Gata3阴性不支持乳腺癌转移。

总之，本文献首次报道了一例颅内APST，并讨论了这种少见病例的可能机制。但是，目前关于这种病变发展的确切机制完全是推测性的。

文献原文信息：

Atypical Proliferative(Borderline) Serous Tumor in the Brain: A Case Report. Xing D, Jenson EG, Zwick CA,Rodriguez FJ, Kurman RJ. Int J Gynecol Pathol. 2018 Jan;37(1):52-56. 

审校：吴焕文、师晓华、邢德印

专家简介：

邢德印，医学博士，美国约翰霍普金斯大学病理学和肿瘤学助理教授，约翰霍普金斯医院（JHH)病理科医师。师从著名妇科病理专家、世界卫生组织妇科肿瘤分类主编Robert Kurman教授，系统学习妇科病理学。现为JHH妇科病理专家会诊组成员。担任Diagnostic Pathology妇科病理共同执行编委，Journal of Pathology and Therapeutics编委，Frontiers in Cell and Developmental Biology （Molecular Medicine）综述编辑。

主要研究方向：妇科疾病，特别是妇科肿瘤的诊断和预后指标，以及这些疾病的遗传学和表遗传学发病机制。发表论文近50篇。应邀为近10种国际专业杂志审稿。